Estudo Dirigido - IVAS

ESTUDO DIRIGIDO – IVAS

1) CASO CLÍNICO – IVAS
Você avalia Eduardo, 4 anos, com história de otites e sinusites recorrentes.
Ana, a mãe, informou que o filho estava “resfriado” há cerca de duas semanas. Disse que a criança estava respirando mal pelo nariz e estava muito cansadinha. Referia febre persistente nos últimos dois dias.
Contou que infecções eram comuns na vida de Eduardo e que costumava ir ao posto e os médicos diziam que seu filho estava com infecção de ouvido ou sinusite.
A última otite havia ocorrido há cerca de 15 dias e a penúltima há cerca de 45 dias. As infecções vinham sendo tratadas com os antibióticos disponíveis no posto. Não informava sobre dose. Em relação ao tempo de uso, o médico do posto sempre prescrevia “por 10 dias” e ela seguia corretamente a prescrição. Achava que os antibióticos estavam “fracos” e que seu filho já tinha criado “resistência” àqueles medicamentos.
Ana estava preocupada porque a criança falava pouco para a idade, se comparava ao desenvolvimento dos outros filhos. Quando indagada sobre a possibilidade de a criança não escutar, ela afirmou que a criança escutava, embora, “ás vezes”, não atendia ou demorava em responder.
Eduardo reclamou apenas do “nariz entupido”.
Ao exame, na ectoscopia, você observou que a criança respirava pela boca e tossia durante o exame. Ele estava afebril e linfonodos palpáveis não foram observados.
Você examinou a narina com o auxílio de um otoscópio que usou na iluminação da cavidade nasal e esta estava repleta de secreção purulenta. As conchas nasais estavam edemaciadas e pálidas.
Posicionou o otoscópio para ver o tímpano e observou que estava espessado e com hiperemia bilateralmente.
Ainda com o auxílio do otoscópio, iluminou a cavidade oral e observou que a amígdala estava com hiperemia.

Enumere quais são os possíveis diagnósticos referentes às infecções de vias respiratórias de Eduardo.
• Rinossinusite aguda
• Rinofaringite aguda

Atenção: Em pediatria, nas infecções respiratórias agudas bacterianas, os agentes predominantes são o Streptococcus Pneumoniae, o Haemophilus Influensae e, menos frequentemente, a Moraxella catarrhalis. O predomínio de uma ou de outra bactéria está relacionado á faixa etária: o Haemophilus influensae tem maior prevalência em crianças de seis meses a dois anos, enquanto o Streptococcus Pneumoniae é mais comum em crianças acima dessa faixa etária.

1-1 ANTIBIÓTICOS
Você define que Eduardo precisa de um antibiótico.
É importante considerar que Eduardo não queixou de otalgia, embora a otoscopia não estivesse normal e Ana informasse que ele estava “com problemas para escutar”.
Para o seu conhecimento, o diagnóstico do problema otológico de Eduardo é “otite média com efusão”. Logo, a decisão para receitar antibiótico para Eduardo não teve por base a alteração no tímpano.

1) O que você considerou na história e no exame clínico para decidir pela prescrição de antibiótico para Eduardo?
-Evolução da doença: Apresentou otite (sic) há 15 dias, estava "resfriado" há cerca de 2 semanas e nos últimos dois dias apresentou febre persistente. (tosse e secreção nasal ou retrofaríngea por mais de 10-14 dias; piora do quadro com instalação de febre)
-Exame físico: Apresenta-se cansado e, ao exame da cavidade nasal, verifica-se secreção purulenta, edema e palidez de conchas nasais

2) Defina em que situação a otite média aguda deve ser tratada com antibiótico.
Deve ser tratada quando, além da presença de líquido no ouvido médio, houver sinais e sintomas de doença aguda local ou sistêmica (febre, otalgia, otorréia).

Sabendo que no Centro de Saúde os antibióticos de uso oral disponíveis para prescrição são amoxicilina, ampicilina, eritromicina, azitromicina, sulfametoxazol/trimetropim e cefalexina, faça uma pesquisa sobre o espectro de cada uma dessas drogas utilizando-se do seu guia de “bolso” em antibioticoterapia e responda:

3) Qual é o antibiótico de primeira escolha para Eduardo se ele tivesse um ano de idade? Com a idade de quatro anos, você daria o mesmo antibiótico ou não? Justifique sua resposta com base na relação bactéria mais prevalente por faixa etária X espectro do antibiótico.
a)Amoxicilina.
b)Daria o mesmo antibiótico.
c)Em crianças de 6 meses a 2 anos o principal patógeno é o Haemophilus influenzae enquanto que o Streptococcus Pneumoniae tem maior prevalência em crianças maiores de 2 anos. Como a Amoxicilina apresenta baixo custo, espectro de ação adequado (Gram positivos, até 2/3 das cepas de H. influenzae), fácil administração e baixa taxa de efeitos adversos é a primeira escolha.

Suponha que Eduardo seja alérgico a Amoxicilina e que tenha tomado várias vezes ora Sulfametoxazol-Trimetropim ora Azitromicina, ambos antibióticos bacteriostáticos. Ana se dispõe a comprar o antibiótico que você prescrever, mesmo que não esteja disponível na farmácia do Centro de Saúde. Então, inclua as cefalosporinas no seu “roll” de opções de antibióticos e prossiga:

4) Excluindo a Cefalexina e considerando a relação custo/benefício, qual cefalosporina você escolheria como droga de segunda escolha para tratar Eduardo? Justifique sua resposta.
Cefalosporina de segunda geração de uso oral. A mais barata entre Cefuroxima, Cefaclor, Cefprozil. Apresentam adequado espectro de ação para IVAS.

5) Porque a cefalexina foi excluída como opção de antibiótico para tratar Eduardo?
Não apresenta boa atividade contra bactérias Haemophilus.

1-2 DESCONGESTIONANTES
Na sinusite aguda, independente da faixa etária, os sinais de maior predição para o diagnóstico clínico são a congestão nasal com rinorréia purulenta por mais de 7 a 10 dias.
A obstrução nasal decorre da inflamação da via respiratória associada á infecção aguda.
Além do uso de antibiótico, o tratamento da sinusite inclui antiinflamatório e descongestionante, com o objetivo de facilitar o retorno da aeração adequada dos seios paranasais.
Leia o texto “IVAS - Uso judicioso de medicamentos em crianças ”.

6) Discuta o tratamento da obstrução nasal aguda na infância e no adulto associada á sinusite. Considere a indicação de:

a. Descongestionante tópico;
Não há evidências científicas do benefício de descongestionantes tópicos ou sistêmicos na sinusite aguda. Podem causar depressão do SNC central em crianças. Devem ser evitados sempre que possível. Em poucas situações (ex: dificuldades para alimentar), pode-se recomendar o uso de fenilefrina (0,125 ou 0,25%), 15 a 20 minutos antes das refeições, por, no máximo, quatro ou cinco dias, devido aos riscos de lesão da mucosa e vasodilatação rebote.

b. Descongestionante sistêmico;
Os descongestionantes sistêmicos causam menos congestão rebote do que os tópicos, mas apresentam efeitos adversos também potencialmente graves, principalmente em crianças. Causam poucos efeitos adversos em adultos.

c. Anti-histamínico;
Devem ser evitados em crianças. Apresentam variado perfil farmacocinético e de efeitos adversos. As crianças, principalmente menores de 6 anos, são mais sensíveis aos efeitos anticolinérgicos dos anti-histamínicos. Os de primeira geração cruzam a barreira hematoencefálica e podem causar tanto depressão quanto excitação do SNC. Os de segunda geração não atravessam a BHE, mas foram pouco estudados em crianças.

d. Corticóide por curto período;
Alguns estudos demonstraram que o uso de corticóide tópico nasal, associado ao antimicrobiano, pode ser benéfico na melhora dos sintomas de sinusite aguda em crianças e adolescentes.


1-3 ANTITUSSÍGENOS E EXPECTORANTES
O médico em quem Ana confiava e que foi transferido do Centro de Saúde, tinha a conduta de sempre iniciar “Carbocisteína” e “Dropropizina” para a tosse e para “limpar o pulmão” quando Eduardo ficava resfriado.
Ana iniciou a medicação “por conta própria” e te pergunta se deve ou não interromper a medicação.

7) Qual será a sua orientação para Ana. Leve em conta os fatores abaixo:
a. É a primeira vez que você avalia Eduardo e sua mãe.
b. Você deve pensar no que é o melhor para o seu paciente.
c. A princípio, Ana não te conhece e não confia em você.
d. Devem ser respeitados os preceitos da ética profissional;
e. A aderência ao tratamento depende da relação médico/paciente.
Inicialmente explicaria que se trata de uma prescrição bastante comum, mesmo entre os médicos.
Em relação aos mucolíticos, eles deveriam ser evitados já que aumentam o custo do tratamento e carecem de comprovação de efetividade.
No caso dos antitussígenos, explicaria que a tosse é um importante mecanismo protetor de nosso organismo por remover as secreções pulmonares. Ela deveria ser inibida em casos muito especiais em que a perda desse mecanismo protetor fosse compensada por um benefício muito importante como, por exemplo, quando a tosse é muito intensa e estivesse atrapalhando muito o sono da criança. Ressaltaria ainda que ambas não são isentas de efeitos colaterais. Por fim, sugeriria que interrompesse as medicações, pelo menos os antitussígenos.


2) CASO CLÍNICO – FARINGOAMIGDALITE AGUDA
Leia os tópicos “Faringoamigdalite aguda estreptocócica” (página 81) do texto “IVAS – diagnóstico e tratamento” e “Uso de antibióticos para tratar faringite aguda” (pg.109) do texto “IVAS - Uso judicioso de medicamentos em crianças”. Avalie o caso clínico de Renato, uma criança com dor de garganta.

Renato tinha sete anos e retornou da escola com dor de garganta e febre de 38ºC. A mãe procurou o Centro de Saúde no 2º dia de evolução da doença. Você examina e não há sinais de congestão nasal. A amígdala está pouco aumentada, com hiperemia, sem placas e você observa adenite cervical dolorosa. Você fica em dúvida sobre ser uma infecção viral ou bacteriana. Colhe um swab e opta por acompanhar. Pede retorno em dois dias com o resultado do swab.
A mãe não comparece no dia do retorno. Você pede ao Agente Comunitário de Saúde (ACS) da sua equipe do PSF para verificar o que aconteceu. Ele vai até a casa de Renato e diz que a criança estava ótima, já sem queixas, mas que sua mãe estava prostrada com uma “forte infecção de garganta”. Você pede ao ACS para localizar o resultado do “swab” de Renato. A bactéria isolada na cultura da orofaringe de Renato foi Streptococcus pyogenes (Streptococcus beta Hemolítico do Grupo A).

8) Qual a sua decisão em relação ao seu paciente Renato:
a. Não é necessário dar antibiótico, pois ele já teve melhora espontânea;
b. É preciso prescrever antibiótico, apesar da melhora espontânea.
Justifique sua resposta.
Resposta b. Como parte da prevenção primária da Febre Reumática e suas consequências deve ser instituído tratamento antiestreptocócico até 9 dias do início do quadro, já que apesar da melhora do paciente foi detectado ao exame se tratar de Streptococcus beta Hemolítico do Grupo A.

9) Qual a sua conduta em relação a mãe de Renato. Justifique sua resposta.
Solicitaria a presença dela no Centro de Saúde e, caso confirmada a infecção de garganta, iniciaria o tratamento com antibioticoterapia para estreptococo dado o seu contato com o filho sabidamente contagiado.

10) Considerando a febre reumática como a complicação tardia mais importante de uma faringoamigdalite estreptocócica, o uso de antibióticos é capaz de impedir essa complicação se iniciado por até quantos dias após o início do quadro?
9 dias.

11) Cite o nome de três antibióticos de primeira escolha para tratar faringoamigdalite estreptocócica.
Amoxicilina, Penicilina G Benzatina, Penicilina V

12) No caso de alergia a penicilina, cite duas opções de antibiótico.
Eritromicina, Azitromicina.

13) Sobre a Cefalexina, disponível nos Centros de Saúde, justifique o motivo pelo qual esse antibiótico não é adequado para tratar otite/sinusite, mas é uma boa escolha para tratar faringoamigdalite bacteriana.
A cefalexina não apresenta atividade contra Haemophilus, agente comum tanto em otites quanto em sinusites, porém apresenta atividade contra Streptococos pyogenes, principal agente da faringoamigdalite bacteriana.

O Brasil é um país com incidência de febre reumática que justifica o uso empírico de antibiótico quando há suspeita de faringoamigdalite bacteriana e na impossibilidade de se fazer o exame laboratorial do esfregaço da orofaringe ou de se fazer o seguimento adequado do paciente.

14) Quais são os critérios para o diagnóstico clínico de faringoamigdalite bacteriana?
• Início súbito de sintomas como febre alta, dor de garganta, prostração, cefaléia, vômitos, dor abdominal e
• Congestão faríngea, aumento de amígdalas (com ou sem exsudato), linfonodomegalia cervical dolorosa, ausência de coriza

Tarefa de Hipertensão Arterial I

E.D.G, 49 anos, sexo feminino, G2P2A0, dona de casa, nega alcoolismo, nega tabagismo (prontuário 865524). Há cerca de 20 anos, dona Elza apresentou um episódio de elevação dos níveis pressóricos após comparecer a um velório. Lembra-se que sua pressão "estava 180". Na ocasião, foi medicada com beta bloqueador e em seguida orientada a fazer uso contínuo de antihipertensivo. O diagnóstico, portanto baseou-se unicamente em um único episódio de elevação dos níveis pressóricos, os quais ocorreram após uma situação de estresse emocional.
Inicialmente foram prescritos nifedipina e clorana. A paciente fazia uso de ranitidina em decorrência de gastrite (já apresentava na época, uma úlcera gástrica cicatrizada) e apresenta rinite alérgica, sem outras comorbidades. A prescrição inicial foi modificada várias vezes. A nifedipina causou-lhe rubor facial intolerável sendo então trocada por captopril. Este acarretou em tosse e sialorréia noturna sendo então substituído por propanolol. O tratamento com propanolol e clorana foi bem aceito. Posteriormente, em 1999, foi diagnosticado hipertrigliceridemia com níveis em torno de 1000 mg/dL. A paciente nunca ingeriu bebidas alcoólicas, sendo a etiologia da sua dislipidemia desconhecida até hoje. Devido à hipertrigliceridemia, o diurético clorana foi suspenso devido ao seu efeito hiperlipemiante. Atualmente faz uso apenas de Losartana, 50mg, 1 vez ao dia.
Informou que seus níveis pressóricos sempre permaneceram próximos de 120 x 80 mmHg nos controles realizados no Centro de Saúde, desde o início. Os valores são compatíveis com sua meta de tratamento: PA< 139/89 mmHg (a paciente apresenta Moderado Risco Adicional Cardiovascular, de acordo com SBH).
Apesar do relato de bom controle pressórico, há 6 anos relatou um episódio em que teve que ser levada para o Pronto Atendimento porque estava sentindo-se muito mal, com parestesia oral e cefaléia. No PA, recebeu antihipertensivo sublingual e ficou em observação até a alta, sem apresentar seqüelas.
Atualmente faz uso de: Losartana 50mg, 1 vez ao dia; Genfibrozila 900mg, 1x/dia; Fluoxetina 20mg, 1vez/dia. Não há interações medicamentosas importantes entre os fármacos utilizados pela paciente.

Tarefa de Diabetes Mellitus I: Diabetes mal controlado

DIABETES MELLITUS
WCPS, 72 anos, sexo masculino, caminhoneiro, etilista, parou de fumar há 30 anos. Paciente diagnosticado no Centro de Saúde há cerca de 8 anos após consulta de avaliação preventiva. Informou que não gosta de consultas médicas. Nesta consulta foi solicitada glicemia de jejum que estava 170mg/dL. Não apresentava sintomas característicos. Desde então, faz uso de metformina diariamente.
Iniciou o tratamento com 850mg diários. Alguns meses após o início do tratamento, queixou-se de fraqueza e dor em MMII. A queixa foi atribuída ao envelhecimento e ao trabalho, tendo sido prescrito diclofenaco para alívio da dor. Atualmente não apresenta mais essa queixa. Não queixou-se de outros efeitos adversos comuns à metformina (diarréia-20%, náuseas-15%, fraqueza muscular-15%, cefaléia-6%, desconforto abdominal).
Há dois anos, a dose foi duplicada. Nunca obteve controle satisfatório. Há dois anos, uma das medidas de HbA1c estava em 10,9 % (corresponde a glicemia de jejum média = 310mg/dL). O paciente apresenta estado geral bom, sem outras comorbidades, ainda trabalha como caminhoneiro dentro de Belo Horizonte. Tendo em vista esse perfil, as metas para o paciente seriam próximas aquelas de adultos jovens (HbA1c<6,5%; GJ<110mg/dL; Glicemia Pós-prandial<140 mg/dL) já que a SBD indica uma individualização das metas no caso de pacientes idosos. Informou que seu filho deu-lhe de presente um glicosímetro, porém raramente faz uso do mesmo. As últimas glicemias de jejum que fez em casa estavam próximas de 150mg/dL.

Terapêutica-I: Wiki de Diabetes mellitus I

A importância de abordar o risco cardiovascular global de um paciente

O caso do Sr. Adauto ilustra a importância de se avaliar de modo global o risco cardiovascular. O paciente apresenta problemas clínicos – a maioria deles assintomáticos – que, somados, elevam sobremaneira o risco de doenças circulatórias. O tratamento de apenas um fator, como o diabetes, trará benefício limitado.

Um exemplo de problema causado pela hiperglicemia é o aumento dos fatores de coagulação e dos marcadores séricos de hipercoagulação e hipofibrinólise. A progressão da aterosclerose também está associada a hiperlipidemia pós-prandial. Em pacientes com DM2 a presença de resistência insulínica está associada a redução da lipoproteína lipase (LPL) e aumento subseqüente de lipoproteína de muito baixa densidade (VLDL). Oscilações anormais da glicemia podem contribuir para estresse oxidativo, disfunção endotelial, formação da placa de aterosclerose e sua instabilidade, promovendo aterogênese acelerada associada a doença coronariana e ocorrência de morte prematura em pacientes com DM2.

Para a avaliação do risco cardiovascular global de um paciente, são considerados a pressão arterial, idade (maior risco para homens acima de 55 anos e mulheres acima de 65), tabagismo, dislipidemias, diabetes melito, história familiar prematura de doença cardiovascular, lesões de ógãos-alvo e doenças cardiovasculares. Há escolas que padronizam esse cálculo, como a americana Framingham e a européia SCORE. Além dos fatores citados, outros vêm sendo identificados, ainda que não tenham sido incorporados nos escores referidos. Têm sido sugeridos como marcadores de risco adicional em diferentes diretrizes: glicemia de jejum (100 a 125 mg/dL) e hemoglobina glicada anormal, obesidade abdominal (circunferência da cintura > 102 cm para homens e > 88 cm para mulheres), pressão de pulso > 65 mmHg (em idosos), história de pré-eclampsia na gestação, história familiar de hipertensão arterial (em hipertensos limítrofes).


Se considerarmos que o primeiro passo antes do tratamento é o diagnóstico, para se diagnosticar o diabetes, atualmente são três os critérios aceitos:
1- sintomas de poliúria, polidipsia e perda ponderal acrescidos de glicemia casual acima de 200mg/dl. Compreende-se por glicemia casual aquela realizada a qualquer hora do dia, independentemente do horário das refeições

2- glicemia de jejum ≥ 126mg/dl (7 milimois). Em caso de pequenas elevações da glicemia, o diagnóstico deve ser confirmado pela repetição do teste em outro dia

3- glicemia de 2 horas pós-sobrecarga de 75g de glicose acima de 200mg/dl

É importante ressaltar que a glicemia é considerada normal quando abaixo de 100 mg/dL ao exame de glicemia de jejum e quando abaixo de 140 no teste de glicemia de 2 horas pós-sobrecarga de 75g de glicose anidra. Caso o valor do resultado do exame de glicemia de jejum encontre-se entre 100 e 126 mg/dL, considera-se que o paciente apresenta glicemia de jejum alterada (termo ainda não reconhecido pela OMS, porém vastamente utilizado), e deve-se refazer o exame ou se requisitar o teste de glicemia de 2 horas pós-sobrecarga de 75g de glicose. Caso o valor do resultado deste exame encontre-se entre 140 e 200 mg/dL, considera-se que o paciente apresenta tolerância a glicose diminuida.

Um planejamento abrangente do paciente com diabetes mellitus poderia considerar:

• Alterações no estilo de vida: dieta saudável, controle do peso, exercício físico, cessação do tabagismo, redução do estresse, diminuição da ingestão alcoólica.


• Controle dos fatores metabólicos modificáveis: controle glicêmico, controle dos lipídios, controle pressórico, uso de aspirina profilática (80mg/dia).


• Cuidados preventivos: consultas clínicas regulares, avaliação periódica de albuminúria, exames oftalmológicos regulares, educação para cuidado com os pés e avaliação periódica dos mesmos, avaliações dentárias regulares, vacinação anual antiinfluenza e vacinação antipneumocócica.
  

A chamada Síndrome Metabólica (SM) inclui várias alterações que constituem fatores de risco cardivasculares. Ela possui várias definições, que possuem em comum alterações de tolerância a glicose e/ou resistência a insulina, obesidade, hipertensão arterial e dislipidemia. As alteracoes metabólicas da SM ocorrem em um individuo mais frequentemente do que as probabilidades que se supoem de sua ocorrência; portanto, a presenca de qualquer uma das condições deve implicar a pesquisa diagnóstica das outras enfermidades. Além disso, a redução do risco cardiovascular pressupõe necessariamente a atuação global sobre todas essas condições patológicas. Isso pode ser aplicado na escolha das medicações pra tratar cada uma das doenças: preferir aquelas que trazem benefícios para outras condições presentes, e evitar aquelas que piorem algum fator que já esteja alterado no paciente.

O tratamento da hipertensão arterial (HAS) é um ponto fundamental na abordagem do paciente diabético. A associação de diabetes tipo 2 e hipertensão arterial está presente em 40 - 60 % dos pacientes e, na grande maioria dos casos, faz parte da síndrome metabólica, em vez de ser consequência da nefropatia. A HAS é um fator de risco independente para complicações microvasculares ( nefropatia, retinopatia) e macrovasculares (AVE, IAM) nos pacientes diabéticos. Assim, a hipertensão arterial deve ser agressivamente controlada nesse grupo de pacientes, sendo o alvo pressórico ideal níveis inferiores a 130 X 80 mmHg. Para atingir esses valores, frequentemente, são necessárias duas ou mais drogas anti- hipertensivas. A mudança dos hábitos de vida ( restrição de sal, dieta rica em frutas, vegetais e laticínios não- gordurosos, perda ponderal e exercício físico) é de grande importância e deve ser sempre instituída. Quando houver nefropatia com proteinúria acima de 1 g/L, a meta pressórica será níveis inferiores a 120 X 75 mmHg.

Na maioria dos casos de DM2, o fenótipo clínico se caracteriza pela presença dos chamados estigmas da Síndrome Metabólica, ou seja obesidade, hipertrigliceridemia, baixo colesterol da lipoproteína de alta densidade (HDL-C), hipertensão arterial, entre outros. Esses estigmas indicam a pressença de resistencia à insulina e, nesse caso, são mais apropriados os medicamentos anti-hiperglicemiantes, que melhoram a atuação da insulina endógena,com melhor controle metabólico, evitando ganho ponderal excessivo.

Terapêutica I: Fórum de Diabetes I

Nas fases iniciais do Diabetes Mellitus, caracterizadas por predomínio de insulinorresistência, são preferenciais as drogas que aumentem a sensibilidade à insulina endógena e não as secretagogas ou substitutas da insulina. Uma vez confirmado o diagnóstico de DM, o tratamento farmacológico não deve ser postergado embora as mudanças de estilo de vida sejam extremamente importantes para o controle ou até mesmo normalização dos níveis glicêmicos. Isso se aplica especialmente quando se trata de pacientes que já apresentem risco cardiovascular elevado, lesões de órgãos alvo ou má adesão às mudanças de hábito de vida. No controle desses pacientes é indispensável a avaliação não só da glicemia de jejum mas também dos níveis de hemoglobina glicada. Mesmo com valores normais de glicemia de jejum, pode haver controle glicêmico insatisfatório, detectadodo por níveis elevados de hemoglobina glicada. Tal situação pode ser causada por hiperglicemia pós prandial, uso irregular da medicação ou descontrole dietético. Os efeitos adversos das principais classes de hipoglicemiantes orais são preveníveis mediante adequadas prescrição e informação ao paciente.

DIABETES MELLITUS I

ESTUDO DIRIGIDO - DIABETES MELLITUS - I

1 CASO CLÍNICO
Leia com atenção o caso clínico abaixo. Você já conhece o paciente. Observe que mudanças ocorreram neste período de cinco anos.
O Sr. Adauto Pressório, motorista de taxi, hoje com 50 anos, compareceu à consulta em janeiro para reavaliação dos fatores de risco para doença cardiovascular (segundo ele, para “controle da pressão”).
Ele não gosta destas consultas porque “não sente nada”. Mas nestes cinco anos passou a confiar em você e comparece regularmente nos retornos - embora não siga muito bem as suas orientações.
Neste período ganhou 5 kg e - de novo - disse que em breve terá tempo de começar os exercícios. Não vem seguindo muito bem a dieta porque almoça fora de casa; e na hora do jantar sempre chega faminto. Também pretende parar de fumar e já reduziu o consumo de álcool para apenas uma latinha de cerveja à noite. Ele tem utilizado hidroclorotiazida 25mg quase todos os dias de manhã, mas o enalapril de 20mg, que deveria ser tomado duas vezes por dia, ele só toma de manhã. Segundo ele mesmo disse “porque não estou sentindo nada e acho que o excesso de medicamentos pode fazer mal”. O ácido acetilsalicílico ele não toma pelo mesmo motivo, e porque não consegue se lembrar de tomar “mais um comprimido” na hora do almoço.
Durante o exame a pressão arterial na maioria das medidas estava por volta de 135/85 mm Hg. O exame físico nada revelou além da obesidade (peso=100 kg; altura 1.70; IMC=34,6). A freqüência cardíaca era 70 bpm.

Os novos exames complementares de janeiro são apresentados no quadro:
Glicemia de jejum 160 mg/dl (até 126)
Glicohemoglobina 8,5% (até7%)
Colesterol Total: 220 mg/dl; LDL 140 mg/dl (até 100); HDL: 30 mg/dl (maior do que 40);
Triglicérides 300 mg/dl (até 150)
Potássio Dentro dos valores de referência
TSH basal Dentro dos valores de referência
Creatinina, uréia. Dentro dos valores de referência
Microalbuminúria 40 mg/g (até 26)
Urina rotina Dentro dos valores de referência
Ácido úrico 12 mg/dl (Homem: 3,4 - 7,0 mg/dL)
Eletrocardiograma Sobrecarga ventricular esquerda
Ecocardiograma Hipertrofia ventricular esquerda
Teste ergométrico Ainda não conseguiu fazer.

Ele repetiu a glicemia de jejum em uma semana e você confirmou o diagnóstico de diabetes. Faça uma lista com todos os problemas do Sr. Adauto que você identificou. Marque aqueles que deverão interferir na sua avaliação e abordagem do diabetes.
-Má adesão ao tratamento farmacológico proposto (hidroclorotiazida 25mg quase todos os dias; enalapril de 20mg, deveria ser tomado duas vezes por dia, só toma de manhã; Acido acetilsalicílico não toma)
-Persistência de hábitos inadequados de vida (dieta, atividade física, tabagismo)
-Obesidade (peso=100 kg; altura 1.70; IMC=34,6) e Ganho ponderal( 5 kg)
-Dislipidemia (LDL e Triglicerídeos elevados, HDL baixo)
-Diabetes Melitus 2
-Microalbuminúria
-Síndrome metabólica
-Sobrecarga e hipertrofia ventricular esquerda
-Uricemia

2 ANÁLISE DO TEXTO
1) Assim que confirmou o diagnóstico de diabetes Sr. Adauto você começou a pensar se deveria instituir o tratamento farmacológico de imediato. Cite razões para começar agora, e razões para adiar algumas semanas ou meses.
Começar agora: o paciente apresenta glicemia de jejum alterada somada a níveis elevados hemoglobina glicada o que indica níveis altos de hiperglicemia (>200) nos últimos 2-3 meses; alto risco cardiovascular; tabagismo; exame sugestivo de insuficiência renal inicial (microalbuminúria elevada); resistência a mudar hábitos de vida; para pacientes nunca tratados é recomendado pela SBD início do tratamento medicamentoso aliado a mudanças de estilo de vida.
Adiar: Emagrecimento, dieta adequada e realização de atividades físicas poderiam reduzir expressivamente os níveis glicêmicos do paciente.

2) Qual será a meta (níveis glicêmicos e de glicohemoglobina a alcançar) do tratamento, seja ele farmacológico ou não? Justifique.
Glicemia de jejum e pré-prandial < 110mg/dL; Glicemia pós-prandial < 140mg/dL; A1C< 6,5%(SBD). A glicemia é uma variável contínua de risco, portanto o tratamento ideal deve ter como meta os níveis glicêmicos normais sem que para tanto haja risco inaceitavelmente aumentado de hipoglicemia.

3) Como você explicará ao Sr. Adauto – agora, ou mais tarde - que, embora ele “não sinta nada”, será necessário acrescentar mais uma droga à sua prescrição? Use argumentos objetivos.
O diabetes é uma doença silenciosa que raramente causa sintomas, porém as consequências de seu descontrole são drásticas e somente ocorrem após anos de não tratamento. O diabetes apresenta risco de morte cardiovascular equivalente às pessoas que já tiveram IAM, é a principal causa de cegueira não congênita e de amputação não traumática, junto com HAS é a principal causa de IRC, além de causar outros danos como impotência sexual.

4) Dentre as quatro fases do Diabetes mellitus mencionadas no texto (insulinorresistência, etc.), em qual o Sr. Adauto provavelmente se encontra? Justifique, citando evidências clínicas e laboratoriais.
Fase 1. O paciente apresenta Síndrome Metabólica a qual indica resistência aumentada à insulina: Obesidade - IMC > 30 (34); Trigliceridemia > 150 (300mg/dL); baixo HDL < 35 (30mg/dL); Hipertensão arterial (HA); DM 2. Além disso apresentou ganho de peso desde a última consulta.

5) Há uma droga excelente para iniciar o tratamento. Se você tiver dúvidas, confira as respostas das perguntas acima. Veja se ele tem alguma contra-indicação a esta droga. Se não tiver, faça a prescrição completa. Comece com uma dose baixa e aumente a dose a cada duas semanas, até a dose máxima.
USO ORAL
-Prescrição: Metformina, 500mg, 14 comprimidos. Tomar 1 comprimido após o jantar, diariamente.
-Ajuste 1: Metformina, 500mg, 28 comprimidos. Tomar 1 comprimido após o café da manhã e 1 após o jantar, diariamente.
-Ajuste 2: Metformina, 500mg, 42 comprimidos. Tomar 2 comprimidos após o café da manhã e 1 após o jantar, diariamente.
-Ajuste 3: Metformina, 1000mg, 28 comprimidos. Tomar 1 comprimido após o café da manhã e 1 após o jantar, diariamente.
-Ajuste 4: Metformina, 850mg, 42 comprimidos. Tomar 2 comprimidos após o café da manhã e 1 após o jantar, diariamente.
(OBS: Contra-indicações: gravidez, insuficiências renal (creatinina > 1,5), hepática, cardíaca, pulmonar e acidose grave)

Depois de “sumir” por vários meses, o Sr. Adauto retornou em agosto trazendo os exames que em janeiro você pediu a ele que fizesse, mas que ele só conseguiu fazer nesta semana. Embora persista assintomático e com o mesmo estilo de vida, ele perdeu 3 kg neste período. Ele disse que não tolerou a dose máxima da droga que você prescreveu por causa dos efeitos adversos, mas tem tomado uma dose média (entre a dose inicial e a máxima que você prescreveu).
Veja no quadro o resultado dos exames que ele fez em agosto.
Glicemia de jejum 150 mg/dl
Glicohemoglobina 7,5%
Colesterol Total: 210 mg/dl; LDL 140 mg/dl; HDL: 30 mg/dl;
Triglicérides 200 mg/dl
Potássio Dentro dos valores de referência
TSH basal Dentro dos valores de referência
Creatinina, uréia. Dentro dos valores de referência
Microalbuminúria 60 mg/g
Urina rotina Dentro dos valores de referência
Vitamina B12 Dentro dos valores de referência
Ácido úrico 10 mg/dl

6) Quais são os efeitos adversos aos quais ele se refere? Qual a razão da perda de peso?
Desconforto abdominal, náuseas (15%), diarréia (20%). Uma vez que o paciente não mudou seus hábitos de vida, provavelmente ocorreu devido ao efeito da própria droga. Outra possibilidade é o início de falência das células beta.

7) Você acha que a droga que você prescreveu cumpriu seu papel? Justifique.
Apenas parcialmente. Houve melhora discreta (triglicerídeos) do perfil lipídico e da glicemia, contudo a glicohemoglobina e a glicemia de jejum ainda estão acima dos níveis desejáveis para o paciente (6,5%, 110mg/dL)

Ele “já avisou” que não vai utilizar insulina “nem que a vaca tussa”.
Portanto, agora você tem três opções:
1. Manter as drogas e estimular as modificações do estilo de vida;
2. Aumentar a dose da droga que ele está usando;
3. Associar outra droga via oral.

8) Decida qual será sua conduta e justifique.
Associar sulfoniluréia. É a única outra opção considerada bem validada, além da associação com insulina (de acordo com algoritmo da ADA, 2009).

9) Se você decidiu associar outra droga, faça a prescrição de uma dose inicial, e já programe como será o primeiro aumento de dose.
Uso oral
Glimepirida, 1mg, 14 comprimidos. Tomar 1 comprimido junto com o café da manhã.
Ajuste 1: 2mg, 14 comprimidos. Tomar 1 comprimido junto com o café da manhã.

10) Considere o mecanismo de ação do medicamento que você prescreveu. Que tipo de orientações você deve dar ao Sr. Adauto sobre dois importantes efeitos adversos?
Hipoglicemia: explicar sobre a importância de reconhecer e impedir a sua progressão precocemente. Cefaléia, mal estar, crise de fome, sudorese fria inexplicada, tonteiras, náuseas, vômito, cansaço, taquicardia. Grave: síncope, convulsão, coma. Orientar ainda sobre os fatores que aumentam esse risco: jejum/baixa ingestão calórica, consumo de álcool, exercício físico intenso.
Ganho de peso esperado de cerca de 2 kg.


Tratamento da hiperglicemia pós-prandial.
Atenção: aqui vale a mesma regra. Por questões relacionadas à eficácia, segurança e custo dos medicamentos, nesta parte você também só poderá prescrever biguanidas, sulfoniluréias e/ou insulina para o Sr. Adauto.
Imagine que na consulta de agosto o Sr. Adauto trouxe os resultados do quadro abaixo, e não aqueles do quadro anterior. Veja as diferenças. Analise o que deve estar ocorrendo com ele, do ponto de vista do metabolismo de carboidratos.

Glicemia de jejum 120 mg/dl
Glicohemoglobina 8,0%

11) Sua prescrição agora seria diferente? Justifique.
Não. (idealmente prescreveria metiglinidas)

12) Se for diferente, faça a prescrição de uma dose média deste medicamento.

13) Explique para o Sr. Adauto as diferenças entre a repaglinida e sulfoniluréias com relação ao horário de administração e à intensidade dos efeitos adversos.
A repaglinida tem ação curta (tempo de meia vida de 1h) devendo ser administrada cerca de 30 minutos antes das principais refeições (café da manhã, almoço, jantar). A repaglinida apresenta menor risco de hipoglicemia e ganho de peso, comparada às sulfoniluréias.
As sulfoniluréias têm duração mais prolongada e devem ser administradas 1 vez ao dia, pela manhã, junto com a primeira refeição significativa.

Hipotireioidismo

ESTUDO DIRIGIDO – HIPOTIREOIDISMO

1) CASO CLÍNICO: SR. JOSEFINO DA CRUZ
O Sr. Josefino da Cruz de 59 anos, sexo masculino, queixa-se de astenia, sonolência, adinamia, dificuldade de memória e de concentração há cerca de 1 ano, coincidindo com aposentadoria. Atribuiu o fato a depressão e procurou psiquiatra que prescreveu fluoxetina. Não obteve melhora com a fluoxetina e passou a não dormir bem.
Tem dislipidemia diagnosticada há 2 anos, com colesterol total de 250 mg/dL e LDL elevado, na faixa de 170 mg/dL, mas recusa-se a usar medicamento, pois diz já ter utilizado e “não adiantou nada”.
Procurou ambulatório de clínica geral, onde se observou discreto bócio difuso de superfície lisa, FC 64 bpm, PA 130 x 90 mmHg, IMC 28.
Foram solicitados os seguintes exames:
TSH: 13,8 mU/L (ref 0,5-4,5),
T 4livre: 0,7ng/dl (0,8-1,8);
Glicemia jejum: 104mg/dl
Creatinofosquinase: 567UI/ml (até 190 UI / ml em homens).
1) Comente os sinais e sintomas encontrados, correlacionando-os com o hipotireoidismo.
O paciente apresenta sintomas gerais e neurológicos compatíveis com a doença: astenia, sonolência, adinamia, dificuldade de memória e de concentração, insônia. Apresenta dislipidemia com aumento importante de colesterol total e LDL. Favorecem a suspeita a falha do tratamento para dislipidemia e para depressão. Ao exame físico, apresenta alteração tireioidiana compatível com a causa mais comum de hipotireioidismo: discreto bócio difuso de superfície lisa. Em relação ao sistema cardiovascular, apresenta FC reduzida e elevação de PA diastólica, ambos sinais compatíveis com hipotireioidismo o qual acarreta: redução da contratilidade, freqüência e débito cardíacos; aumento da RVP com conseqüente aumento de PA diastólica.
2) Este paciente é portador de hipotireoidismo subclínico? Por quê?
Não. O hipotireoidismo subclínico é definido pelo aumento de TSH, acima do limite superior da normalidade com redução dos níveis de T4 livre, porém ainda dentro da normalidade. O paciente apresenta dosagem de T4 livre inferior ao limite mínimo normal.
3) Qual a etiologia mais comum do hipotireoidismo? Como diagnosticá-la?
Etiologia auto-imune – Tireoidite de Hashimoto (em âmbito mundial, a causa mais comum é carência de iodo na dieta). Recomenda-se dosar Anti-tireoglobulina e anti-tireoperoxidase (principalmente) na presença de história familiar positiva, hipotireioidismo primário e/ou bócio difuso. Porém, trata-se de exames sugestivos, não confirmatórios, pois uma minoria dos pacientes pode ter DAT sem apresentar níveis detectáveis de anticorpos auto-imunes ou não ter DAT (ou ter outra doença tireoidiana) com níveis de auto-anticorpos detectáveis. Nos casos duvidosos, outros exames são necessários como ultrassonografia.
4) Você dosaria Anti-TPO? Como espera encontrá-lo?
Sim. Aumentado (ele está aumentado em cerca de 90% dos pacientes com Tireoidite auto-imune)
5) Na palpação da tireóide observou-se tireóide difusamente aumentada, fibroelástica, sem nódulos detectáveis à palpação. Você faria uma cintilografia da tireóide? E um ultra-som? Justifique.
Não. A cintilografia poderia revelar áreas, focais ou não, de hiperfunção tireoidiana, adequada portanto em alguns casos de hipertireoidismo. A ultrassonografia está indicada apenas na presença de nódulos, apesar de poder revelar um padrão típico de heterogenicidade ecográfica no parênquima da glândula nos casos de tireioidite de Hashimoto.
6) Como você explica o aumento da creatinofosfoquinase?
O hipotireioidismo é uma das causas de miopatia podendo acarretar atrofia, rabdomiólise e hiporreflexia profunda e conseqüente fraqueza motora. Um dos marcadores de lesão muscular é a enzima intracelular creatinofosfoquinase. Juntamente com outros marcadores de lesão muscular como LDH e creatinina, a CPK estará elevada no hipotireoidismo.
7) Como você o orientará sobre a dislipidemia? E a hipertensão? E a depressão?
Esses distúrbios provavelmente terão boa evolução após o início do tratamento para o hipotireoidismo já que são compatíveis com a doença. Portanto, não está indicado tratamento medicamentoso até que estejam controlados os níveis de T4
8) Faça uma prescrição de T4 (levotiroxina), utilizando o nome comercial, a dose, e ensinando detalhadamente como utilizar. Escreva na prescrição a duração do tratamento, os cuidados que deve ter com o medicamento e a forma de ingeri-lo, assim como a data do primeiro retorno.
Uso oral
1)Puran T4, 50mcg, 30 comprimidos
Tomar todos os dias 1 comprimido em jejum e, no mínimo, após 4 horas do uso de outros medicamentos ou vitaminas
Retorno em 4 semanas.
9) Por que você não utilizou T3 (tri-iodotironina) para o tratamento deste paciente?
Por meio do uso de T4, a conversão periférica de T4 em T3 mantém níveis fisiológicos de T3. A administração de T3 pode provocar variações súbitas indesejáveis em seus níveis plasmáticos.
Você inicia o tratamento com levotiroxina, na dose de 50 mcg/dia. Entretanto, o paciente só retorna quatro meses após, com os primeiros controles, que mostram TSH 11,4 mU/L, T4 livre 1,7 ng/dl e anti-TPO de 1200.
10) Como você interpreta estes exames? Porquê o TSH continua alto e o T4 livre está normal?
Os níveis de TSH refletem a média dos níveis diários de T4 livre ao longo de 6 a 8 semanas. É portanto um indicador dos níveis médios de T4 a longo prazo. Já os níveis de T4 refletem os níveis médios de T4 nos últimos 6 dias (tempo de meia vida do T4). Os altos títulos de anti-TPO sugerem fortemente a etiologia autoimune do hipotireoidismo do paciente. Provavelmente se trata de má adesão ao tratamento já que o esperado seria a normalização dos níveis de TSH em 8 semanas.
11) Como você procederá agora? Com que intervalo irá rever o paciente?
Orientações sobre a importância da adesão e as consequências do tratamento inadequado. Retornos a cada 4 semanas até a normalização do TSH. Após alcançar o eutireoidismo (TSH no meio da normalidade), retornos para avaliação clínico-laboratorial a cada 6 ou 12 meses.
12) Que efeitos adversos podem ocorrer com o tratamento?
Decorrem do excesso de administração de T4, indicados por níveis de TSH baixos (entre 0,1 e 0,4 mil/L) suprimidos (≤ 0,1), acarretando em tireotoxicose. Acomete cerca de 1/5 dos pacientes. Incluem redução da duração da sístole ventricular, aumento da FC de repouso, aumento de enzimas hepáticas e ferritina, osteoporose, e em idosos (arritmias atriais, ICC, angina).
13) Se o Sr Josefino tivesse 80 anos, sua conduta seria diferente? Por quê? Faça a prescrição para um senhor de 80 anos.
Sim o início do tratamento e aumento de doses são mais progressivos e o cuidado com cardiopatias deve ser ainda maior.
Uso oral
1)Puran T4, 25 mcg, 30 comprimidos
Tomar todos os dias meio comprimido em jejum e, no mínimo, após 4 horas do uso de outros medicamentos ou vitaminas.
14) Qual o intervalo necessário para acompanhar o sr Josefino. Faça um planejamento de retornos.
Retorno a cada 4 semanas com avaliação clínico-laboratorial. Após alcançar estado eutireóideo (TSH na metade do VR), retorno a cada 6 meses.

2) CASO CLÍNICO – SR. ATHEROS MAGNUS
O Sr. Atheros Magnus, 46 anos, é seu paciente há mais de um ano. Neste período vocês já tentaram diversas alternativas não farmacológicas para que ele conseguisse melhorar o perfil lipídico, mas nada deu certo. Ele segue rigorosamente a dieta com baixo teor de gordura saturada e colesterol, e ingere frutas, verduras e legumes. Ele não fuma e consome álcool com moderação. Pratica atividade física regularmente e vem mantendo um peso saudável (IMC=22). Ele não tem hipertensão, diabetes ou difunção função renal e hepática. As dosagens do colesterol LDL em geral estão por volta de 190 mg/dL, do colesterol HDL por volta de 40 mg/dL, e dos triglicérides por volta de 180 mg/dL.
Ele iniciou com dor precordial e evoluiu para infarto agudo do miocárdio. Após este evento, foi-lhe solicitado TSH=25,6 e T4 livre=0,6. A palpação da tireóide revelou glândula discretamente aumentada, fibroelástica, sem nódulos.
15) Comente o diagnóstico de hipotireoidismo e a possibilidade de ele já ser portador do hipotireoidismo há longa data.
Além de apresentar hábitos de vida saudáveis, o paciente não apresenta doenças compatíveis com dislipidemia e IAM. Além disso, mesmo com a adoção de medidas não farmacológicas não houve melhoras no perfil lipídico. A história clínica, o aumento difuso da glândula e os dados laboratoriais sugerem o hipotireoidismo de longa data.
16) Faça uma prescrição de (levotiroxina) incluindo o nome comercial, dose, orientações para uso e data do retorno. Como serão os aumentos de dose? Lembre-se da doença coronariana. Releia as implicações deste diagnóstico no tratamento do hipotireoidismo.
Uso oral
1)Puran T4, 25 mcg, 30 comprimidos
Tomar todos os dias meio comprimido em jejum e, no mínimo, após 4 horas do uso de outros medicamentos ou vitaminas.
Aumentos de dose: 12,5 mcg a cada 4 semanas, se necessário.