Terapêutica I: Pneumonia

ESTUDO DIRIGIDO - PNEUMONIA
Leia os dois casos clínicos abaixo e as perguntas que fizemos sobre eles. Mas não comece a responder ainda. Depois de analisar bem os dois casos, abra o texto “Pneumonia – Diretriz Brasileira 2009”. Durante a leitura, tente identificar as características dos pacientes dos dois casos clínicos que você deverá abordar.
1 CASO CLÍNICO – ADULTO JOVEM PREVIAMENTE HÍGIDO
Leia com atenção o caso clínico abaixo. Avalie atentamente os dados, pois estes nortearão a sua conduta terapêutica.
Paciente de 35 anos, previamente assintomático respiratório, tabagista 20 anos/maço e hipertenso, dá entrada no Pronto Socorro com quadro súbito de febre alta, calafrios, tosse com expectoração escassa, e de cor amarelada, e dor pleurítica na região infra-escapular direita.
Ao exame encontra-se orientado quanto ao tempo e espaço, com temperatura axilar de 39 C, acianótico, FR = 26 irpm, PA = 110/70 mmHg e FC = 100 bpm.
A ausculta pulmonar revela crepitações teleinspiratórias infraescapulares à direita
Sobre este caso, responda:
1) Qual (is) exame (s) deve (m) ser (em) feito (s) inicialmente neste caso?
Radiografia de tórax em PA e perfil; saturação periférica de oxigênio. (uréia sérica – não é indispensável)
2) Qual a gravidade clínica deste caso, considerando o escore clínico recomendado? Justifique.
CRB-65: C=0 + R=0 + B=0 + Idade=0. Implica em mortalidade baixa: provável tratamento ambulatorial.

3) Considerando os dados apresentados, você acrescentaria alguma outra avaliação clínica?
Sim. Avaliaçao das condições socioeconômicas do paciente, julgamento quanto à possibilidade de má adesão ao tratamento, questionar presença de comorbidades.

4) Para indicar o local do tratamento, você precisaria de outras informações?
As citadas na questão 3.

5) Qual o local do tratamento que você indicaria para este caso?
Ambulatorial.

6) Qual o tratamento farmacológico inicial você indicaria para este caso?
Azitromicina, 500mg, VO, 1x/dia, 3 dias. Retorno após 72h do início do tratamento.
7) Em relação às opções terapêuticas disponíveis para o início do tratamento, descreva as principais características de cada classe quanto ao espectro de ação, posologia e efeitos adversos.
Macrolídeos (inibidores de síntese protéica):
• Espectro de ação (Azitromicina): S. pyogenes, Pneumococo, Estafilococos, M. pneumoniae, Legionella, Chlamydia penumoniae, Haemophilus, Moraxela catarrhalis, Enterobactérias, T. gondi, C.trachomatis, L pneumophila, B pertussis, Campilobacter, H. pylori
• Posologia (PAC):
o Azitromicina, 500mg, VO, 1x/dia, 3 dias ou
o Azitromicina, VO, 500mg no 1 dia + 250mg/dia por 4 dias
• Efeitos adversos da classe: febre, rash cutâneo, desconforto gastrointestinal, hepatotoxidade (na azotemia ou gravidez), piora de azotemia, deposição em ossos e dentes (manchas)
• Interaçoes da classe: elevam os níveis de digoxina, varfarina, teofilina e ciclosporina).
Beta-lactâmicos:
• Espectro de ação (Amoxicilina): Gram positivos sensíveis à penicilina (principalmente pneumococo e streptococo do grupo A), Shigella, Gonococo, S. tiphy, algumas cepas de H. influenzae (2/3), algumas cepas de E. coli, proteus, Enterococos faecalis.
• Posologia (PAC):
o Amoxicilina 500mg, VO, 8-8h, 7 dias
• Efeitos adversos da classe: hipersensibilidade, anafilaxia, doença do soro, rash cutâneo, urticária, eritema multiforme, diarréia, anemia hemolítica COOMBS + , leucopenia, trombocitopenia, convulsões e abalos (altas doses ou IR), exantema maculopapular em 90% dos casos de CMV, mononucleose ou leucemia linfoblastica.
• Interaçoes da classe: inativam aminoglicosídeos quando usados em combinação.

Após três dias de tratamento e afebril, o paciente evoluiu com reaparecimento de febre e piora da dor torácica.
Ao exame físico apresentava-se acianótico e com redução dos sons respiratórios e do frêmito tóraco-vocal na região infra-escapular direita. A PA era 110/70 e a FR 22

Considerando esta evolução:
8) Qual o diagnóstico provável para explicar esta evolução?
Fracasso terapêutico por surgimento de complicação infecciosa (empiema, derrame pleural?).

9) Qual (is) procedimento (s) você indicaria nesta fase?
Procedimentos para falha de tratamento de PAC:
-Revisar história clínica e uso correto da medicação
-Medir SpO2
-Radiografia de tórax PA e perfil em ortostatismo (Se houver derrame pleural: realizar toracocentese)
-Investigaçao etiológica: exame direto e cultura (exame de escarro ou LBA) + hemocultura
-Pesquisa de antígeno urinário de L. pneumophila
-Conduta quanto à antibióticoterapia:
- se confirmado o empiema: repetir o esquema prévio juntamente com toracocentese, enquanto obtém-se o diagnóstico etiológico?
-se descartado empiema: TC de tórax, fibrobroncoscopia, troca de antibióticoterapia (aguardar diagnóstico etiológico?)?

10) Qual o local do tratamento nesta fase?
Hospitalar


11) Como você acompanharia o caso?
-Reavaliaçoes clínicas, monitorizaçao de dados vitais, gasometria periódicas, dosagens seriadas de PCR


2 CASO CLÍNICO – IDOSA COM PNEUMONIA
Leia com atenção o caso clínico abaixo.
Paciente de 70 anos, sexo feminino, dá entrada na UBS de seu bairro trazida por um familiar com relato de início de cansaço, prostração e tosse esporádica seca.
Não houve febre e o familiar estranhou o fato da paciente ter tido dificuldade em responder algumas perguntar simples e de se levantar da cama pela manhã tendo, por isto, a levado à unidade.
Após muita insistência no interrogatório, o familiar informava episódio de resfriado alguns dias antes.
História pregressa de tabagismo, interrompido há mais de 30 anos.
Exame físico:
Paciente prostrada, afebril, corada, acianótica, sem edemas, sem déficits motores localiz1q ados aparentes. Pupilas isocóricas e normorreativas.
FR: 30 irpm, padrão superficial. Sons respiratórios simetricamente distribuídos. Crepitações teleinspiratórias discretas na região mamária direita.
Pulsos rápidos, finos. FC= 110 bpm; PA 130/80 mmHg. Ritmo cardíaco regular, taquicárdico, sem sopros.
Abdome plano, sem abaulamentos e indolor à palpação superficial e levemente dolorido no HD à palpação profunda. Ausência de visceromegalias.

Em relação a este caso, responda:
1) Qual o seu diagnóstico clínico e a topografia provável do acometimento? Justifique.
Pneumonia em lobo médio do pulmão direito. O lobo médio apresenta relação topográfica com a mama direita (localização das crepitações) e parte dele apóia-se sobre o diafragma (dor em HD à palpação profunda abdominal).

2) Qual a propedêutica inicial estaria indicada?
-Radiografia de tórax em PA e perfil
-Saturação periférica de oxigênio. (uréia sérica – não é indispensável)
-Como se trata de um caso grave, está indicada investigaçao etiológica, sem protelar o início empírico da antibioticoterapia por meio de: hemocultura, bacterioscopia e cultura de escarro, pesquisa de antígeno urinário para S. pneumoniae e L. pneumophila, LBA ou aspirado traqueal se exame de escarro negativo.
3) Baseando-se na sua impressão diagnóstica inicial qual a gravidade do caso clínico? Justifique.
CRB-65: Presença de confusão mental: 1 + FR>= 30irpm:1 + B: 0 + 65: 1 = 3
PAC grave com necessidade de hospitalizaçao urgente, sem necessidade de UTI
Além da classificação CRB, ressalta-se que a paciente já apresenta sinais sugestivos de fase inicial de choque (FR de 30irpm, FC>100bpm, confusão mental.
4) Qual seria a sua conduta quanto ao local do tratamento? Justifique.
Respondido na questão 3.
5) Baseando-se na sua impressão e nos resultados esperados da propedêutica que você sugeriu, qual seria a sua indicação da terapêutica farmacológica? Justifique.
Quinolona ou Betalactâmico + Macrolídeo
Trata-se de uma paciente com PAC grave com necessidade de hospitalizaçao urgente, sem necessidade de UTI.

Terapêutica-I: Wiki de Hipertensão I

Importância de considerar os efeitos adversos ao prescrever um anti-hipertensivo
O caso do Sr. Adauto ilustra a importância de conhecer os efeitos adversos dos medicamentos quando planejamos prescrever anti-hipertensivos. Ele apresenta inúmeros problemas clínicos – alguns ainda incipientes – e utiliza drogas que potencialmente podem interagir entre si. Por outro lado, ele é resistente à idéia de se tratar. Nas palavras dele “estou me sentindo muito bem; estes medicamentos sempre me fazem algum mal”.

Começando pela prescrição de diuréticos, por exemplo: o Sr. Adauto apresenta hiperucemia, além de dislipidemia e glicemia de jejum aumentada, com um possível diagnóstico de diabetes. Os diuréticos apresentam um perfil de efeitos adversos capazes de agravar todos esses três problemas do paciente: risco de indução de hiperuricemia, intolerância à glicose e hipertrigliceridemia. No entanto, o agravamento desses problemas é dose dependente. Caso se decida por prescrever esse medicamento ao Senhor Adauto, deve ser feito em baixas doses e deve haver um acompanhamento criterioso das alterações laboratoriais. Dessa forma, não é um medicamento proscrito ao paciente. Caso haja alterações significativas, o medicamento deve ser suspenso. Além disso, é aconselhavel que haja uma associação entre um diurético e outro medicamento.

Dentre os medicamentos que mais se associam com os diuréticos pode-se citar os IECAs. O efeito adverso mais importante dessa classe de medicamentos é a tosse (15% dos pacientes). Este efeito está presente mais frequentemente no captopril. Este problema, embora a princípio possa parecer inocente, pode resultar em uma piora da qualidade de vida do paciente e abandono do tratamento.

Uma ótima alternativa ao uso dos IECA, quando há presença de tosse como efeito adverso, são os Bloqueadores do Receptor de Angiotensina II (BRA). Apresentam bom perfil de tolerabilidade (relatos de tontura e, raramente, rash cutâneo) e, especialmente em populações de alto risco cardiovascular ou com comorbidades (como o Sr Adauto), proporcionam redução da morbimortalidade cardiovasculares. Assim como ocorre com os IECA´s, deve-se monitorar os níveis de potássio e creatina séricos, pois pode haver elevação importante de ambos, especialmente em portadores de insuficiência renal.
Os Beta-bloqueadores por sua vez, não estão indicados ao senhor Adauto, por apresentarem diversos efeitos, tais como broncoespasmo, bradicardia, distúrbios da condução atrioventricular, vasoconstrição periférica, insônia, pesadelos, depressão psíquica, astenia, disfunção sexual e intolerância a glicose. O beta-bloqueador ainda age no recepetor das ilhotas pancreaticas diminuindo a produção de insulina e elevando mais a glicemia.

Os bloqueadores do Canal de Calcio têm importante efeito redutor da resistência vascular periférica e a associação BCC + IECA/BRA, reduz a morbi-mortalidade sem interferir nos perfis glicêmico e lipídico. Todavia, os diidropiridínicos de ação curta provocam importante estimulaçãp simpatica reflexa, sabidamente deletéria para o sistema cardiovascular. Verapamil e Diltiazen podem provocar depressão miocárdica e bloqueio atrioventricular. Logo, é preciso avalliar cuidadosamente o custo/benefício antes de decidir pela administração de alguma dessas drogas.

Os vasodilatadores diretos, como o Minoxidil e a Hidralazina, levam à retenção hídrica, aumento do débito cardíaco e taquicardia reflexa, o que contraindica seu uso como monoterapia. Além disso, devem ser usados com cautela nos coronarianos por poder desencadear isquemia miocárdica. Assim, esses medicamentos não são a melhor escolha no caso do Sr. Adauto, já que ele possui hipertrofia ventricular esquerda e fatores de risco para doença coronariana.Essa classe de antihipertensivos pode apresentar ainda como efeitos colaterais: cefaléia, náuseas, hipotensão, palpitações e manifestações imunológicas, tais como Síndome de Lupus induzida por droga, vasculite,anemia hemolítica e glomerulonefrite rapidamente progressiva.

Terapêutica I: Fórum de Hipertensão I

Pacientes hipertensos com risco cardivascular médio, alto ou muito alto, independentemente dos seus níveis pressóricos devem ter terapia combinada iniciada o mais precocemente possível. Não se deve, portanto, aguardar por mudanças de hábitos de vida para se iniciar a terapia farmacológica. Nos pacientes com risco alto (3 ou + fatores de risco cardiovasculares ou DM ou SM ou LOA) ou muito alto (doença cerebrovascular; doença cardíaca; doença renal; nefropatia diabética; clearance < 60 ml/min; retinopatia avançada; doença arterial periférica) deve-se adotar como meta níveis pressóricos inferiores a 130/80 mmHg. Para tais pacientes há uma importância ainda maior em se escolher fármacos com efeitos protetores adicionais e redução de morbimortalidade (IECA, BRA, diuréticos, betabloqueadores-<60anos, BCC de longa duração). Deve-se estar atento também às interações farmacológicas. Uma interação comum ocorre entre AINES e uso de antihipertensivos. Os AINES apresentam efeito antidiurético e hipertensivo, assim, podem reduzir os efeitos antihipertensivos dos diuréticos tiazídicos e de alça, dos antagonistas de receptores alfa e dos receptores beta-adrenérgicos, bem como dos agentes que inibem o sistema renina-angiotensina-aldosterona.

Estudo Dirigido 1 : Hipertensão Arterial I

Estudo Dirigido 1 : HAS

Faça uma lista com todos os problemas que você identificou. Separe aqueles que possivelmente deverão interferir na sua avaliação e abordagem inicial da hipertensão arterial.

1ª Consulta:

• Motorista de taxi, 45 anos (profissão estressante), há anos não se consulta

• PA: 140/90 mmHg, 138/92 mmHg e 138/88 mmHg

2ª Consulta:

• PA: níveis semelhantes à 1ª consulta

• Diagnóstico de hipertensão firmado há cerca de três anos

• Sedentarismo

• Obeso há mais de dez anos e ganhou 3 kg nos últimos 12 meses, IMC= 33 (obesidade)

• Tabagista: 5 maços/ano

• Crises de chieira (DPOC, ASMA, HRB ? )

• Bebe três latinhas de cerveja toda noite (máx: 2 latas, aumenta a PA)

• PF em um bar

• Ignora se já realizou exames de glicemia ou colesterol. Nunca realizou um ECG, um ecocardiograma ou um teste ergométrico

• Uso de diclofenaco de sódio para tratamento de lombalgia

• HF: irmão era diabético que faleceu aos 54 anos “de parada cardíaca”

• Intestino um pouco preguiçoso

• Crise hipertensiva: “o médico disse que a pressão estava 19”., ficou 24h em observação

Exames alterados:

• Glicemia de jejum: 118 mg/dl (intolerância)

• Colesterol: Total: 252 mg/dl; LDL 170 mg/dl; HDL: 32 mg/dl;

• Triglicérides: 250 mg/dl

• Ácido úrico: 12 mg/dl (VR homens: 3,1 - 7,0)

• Eletrocardiograma: Sobrecarga ventricular esquerda

• Ecocardiograma: Hipertrofia ventricular esquerda

Fatores de influência na avaliação e abordagem inicial da HAS:

• Níveis pressóricos apresentados em 2 consultas

• Diagnóstico prévio de HAS, HP de crise hipertensiva

• Sedentarismo

• IMC elevado = obesidade

• Tabagismo

• Chieira

• Excesso de ingestão de álcool

• Má alimentação

• Uso de AINES

• Intolerância à glicose, dislipidemia

• Eletro e ecocardigramas alterados (LOA)

1)Assim que aferiu a pressão do Sr. Adauto na 2ª visita você começou a pensar se deveria instituir o tratamento farmacológico de imediato. Cite razões para começar agora, e razões para adiar algumas semanas ou meses.

Começar agora:

• Risco cardiovascular (≥3 fatores) : 1. tabagismo, 2. hipertrigliceridemia, LDL alto, HDL baixo, Colesterol total alto 3.


• HF de morte de doença cardiovascular prematura (<55anos)


• SM provavelmente presente (falta a medida da circunferência abdominal)


• Lesões de órgãos-alvo: Sinais ecocardiográficos de hipertrofia ventricular esquerda HP de crise hipertensiva


• *Como o paciente apresenta risco muito alto está indicado o início do tratamento medicamento associado ao não-medicamentoso

Adiar:

O paciente apresenta vários fatores de risco modificáveis: tabagismo, má-alimentação, excesso de álcool, obesidade, sedentarismo.

2) Qual será a meta (níveis pressóricos a serem atingidos) do tratamento, seja ele farmacológico ou não? Justifique.

PA: 130/80. O paciente apresenta risco cardiovascular muito alto (≥3 fatores de risco cardiovasculares, SM, LOA)

3) Porque a redução de peso é tão importante para o Sr. Adauto? Que peso ele deve tentar atingir?

A cada redução de 10 kg no peso corporal associa-se uma redução de 5 a 20 mmHg nos níveis pressóricos. Ele deve alcançar um IMC de, no máximo, 25. Portanto x/1,72 = 25; x = 72,250 kg

4) Quais seriam as suas recomendações dietéticas para ele?

Redução da ingesta de sal, ingestão de fibras alimentares, sugerir consumo de fontes de proteína de soja, consumo de laticínios desnatados, reduzir consumo de álcool, evitar alimentos ricos em gorduras totais e/ou saturadas, ingerir 8 a 10 porções de frutas/dia, preferir alimentos integrais, reduzir o consumo de doces e bebidas doces.

5) Que recomendações sobre mudança do estilo de vida ele deve receber?

Principalmente, parar de fumar e praticar atividade física (com profissional especializado, com evolução gradual de carga, cerca de 30 minutos, 5x/semana, preferencialmente areróbicos).

6) Como deveria ser composta a equipe multiprofissional para acompanhar o paciente?

Médicos, enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem, nutricionistas, psicólogos, assistentes sociais, fisioterapeutas, professores de educação física, musicoterapeutas, farmacêuticos, educadores, comunicadores, funcionários administrativos e agentes comunitários de saúde.

7) Em algum momento do acompanhamento você decidiu iniciar o tratamento farmacológico da hipertensão arterial do Sr. Adauto. Você disse a ele que o objetivo seria a redução da morbidade e mortalidade cardiovascular. Ele pediu para você explicar melhor “esse negócio de redução da morbidade”. Explique.

Sr . Adauto, a redução da morbidade significa reduzir a chance de você ter novas doenças ou piora das doenças que você já apresenta. Em sentido mais amplo, significa ter uma melhor qualidade de vida.

8) Que outras orientações iniciais você deverá prover ao paciente?

Explicar os possíveis efeitos adversos, esclarecer sobre a possibilidade de eventuais modificações na terapêutica instituída e o tempo necessário para que o efeito pleno dos medicamentos seja obtido.

9) Você decidiu iniciar o tratamento com um diurético. Você se lembrava do mecanismo de ação? Que fatores você vai considerar para escolher uma das três classes de diuréticos? Justifique as razões pelas quais duas destas classes não são indicadas para ele, neste momento.

*Mecanismo de ação inicial: efeitos diuréticos e natriuréticos, com diminuição do volume extracelular. Mecanismo de ação após cerca de quatro a seis semanas: volume circulante praticamente normal, redução da resistência vascular periférica.

**Uso como anti-hipertensivos: são preferidos os diuréticos tiazídicos e similares, em baixas doses. HAS associada a insuficiência renal com taxa de filtração glomerular abaixo de 30 ml/min/1,73 m2 e insuficiência cardíaca com retenção de volume: diuréticos de alça. Prevenção e tratamento de hipopotassemia: diuréticos poupadores de potássio apresentam pequena eficácia diurética, mas, quando associados aos tiazídicos e aos diuréticos de alça, são úteis na prevenção e no tratamento de hipopotassemia.

*** Diuréticos de alça: o paciente não apresenta sinais de insuficiência cardíaca com retenção de volume. Diuréticos poupadores de potássio: Apresentam baixa eficácia diurética.

10) Faça uma prescrição de hidroclorotiazida e/ou clortalidona.

Hidroclorotiazida 25 mg. Tomar um comprimido às 8:00 horas

Clortalidona 25 mg. Tomar um comprimido às 8:00 horas

11) Você pediu a ele para retornar em dois meses. Ele sugeriu fazer um exame de sangue para o retorno. O que você acha? Justifique.

O paciente apresentou alterações nos primeiros exames solicitados. Os seguintes serão para monitoramento de possível melhora (ex.: perfil lipídico, glicemia), confirmação diagnóstica (Diabetes Mellitus II) e monitoramento (potássio, hiperuricemia).

• Perfil lipídico


• Ácido úrico


• Nova glicemia de jejum


• Hemoglobina glicada ou Teste de Tolerância Oral à glicose (2ª escolha)


• Potássio

12) Você decidiu ajustar a dose do tiazídico e introduzir mais um anti-hipertensivo. Justifique sua conduta.

*Ajustaria a dose do tiazídico no sentido de manter a menor dose possível em decorrência dos efeitos sobre os perfis glicêmico e lipídico

*Acrescentaria um IECA ou inibidor AT1 (efeitos benéficos sobre o remodelamento cardíaco, boa tolerância, aumento do potássio sérico)

Prescrição:

• Enalapril: 2,5mg/dia, 1 comprimido, com ou sem alimentos (horário ideal?, junto com o tiazídico?)

• Losartano: 25 mg/dia, 1 comprimido com ou sem alimentos (horário ideal?, junto com o tiazídico?)

Que risco ele teria corrido ao suspender abruptamente as drogas?

Hipertensão de rebote.

13) Se o Sr. Adauto tivesse outro problema clínico (envolvendo o sistema urinário) a doxazosina deveria ser cogitada. Que problema é este? Justifique.

Hipertrofia Prostática benigna com sintomas de retenção urinária.

14) Você percebeu que o Sr. Adauto tem problemas com o metabolismo de carboidratos e lípides? Neste sentido, a doxazosina seria uma opção interessante? Justifique.

Sim, apesar da melhora nos perfis lipídicos e glicêmicos causada por ela ser discreta.

15) Você pensou melhor e lembrou que a doxazosina poderia provocar mais dois efeitos adversos importantes no aparelho cardiovascular:

Hipotensão postural e palpitações

16) A idade é um fator relevante na sua decisão de prescrever ou deixar de prescrever um betabloqueador para o Sr. Adauto? Justifique:

Sim. A redução de morbimortalidade está bem documentada para pacientes com menos de 60 anos ou com insuficiência cardíaca (hipertensos ou não), mas não para os maiores de 60 anos.

17) Caso o Sr. Adauto tivesse tremor essencial ou crises frequentes e intensas de enxaqueca, que droga poderia ser cogitada?

Betabloqueador

18) Analise os efeitos adversos mais frequentes dos betabloqueadores. Há pelo menos dez bons motivos para não prescrever esta classe de medicamentos para ele, pelo menos no momento. Quais são? (Lembre-se de que, quando ele não gosta do medicamento, ele interrompe o tratamento. Assinale com X os efeitos adversos que não seriam provocados pelo carvedilol).

X. Intolerância à glicose

X. Hipertrigliceridemia, ↑ LDL, ↓ HDL, ↑ LDL

 .Disfunção sexual (efeito menor com os de 3ª geração)

 .Broncoespasmo

 .Bradicardia

 .Distúrbios de condução A-V

 .Vasoconstricção periférica

 .Insônia

 .Pesadelos

 .Depressão psíquica

19) Se você fosse fazer as prescrições de uma dose média de propranolol ou de atenolol, como seriam? (Complete)

Propranolol 40 mg. Tomar um comprimido às 8:00 e 20:00 horas

Atenolol 50 mg. Tomar um comprimido às 8:00 horas *(Horário ideal? Manhã?)

20) Hidralazina e minoxidil seriam boas opções de associação com o diurético para o Sr. Adauto? Justifique.

Sim. Devido à retenção hídrica e à taquicardia reflexa causadas pelo seu uso, não deve ser usado como monoterapia. É indicado em associação com diuréticos ou betabloqueadores.

21) Se você fosse fazer as prescrições de uma dose média de propranolol ou de atenolol, como seriam? (Complete)

Propranolol 40 mg. Tomar um comprimido às 8:00 e 20:00 horas

Atenolol 50 mg. Tomar um comprimido às 8:00 horas *(Horário ideal? Manhã?)

22) Hidralazina e minoxidil seriam boas opções de associação com o diurético para o Sr. Adauto? Justifique.

Sim. Devido à retenção hídrica e à taquicardia reflexa causadas pelo seu uso, não deve ser usado como monoterapia. É indicado em associação com diuréticos ou betabloqueadores.

23) Cite pelo menos três bons motivos para o anlodipino ser a nossa escolha para associação com o diurético.

Dentre os bloqueadores de canais de cálcio diidropiridinas, é o que apresenta menores efeitos colaterais por ter início de ação mais lento e duração mais prolongada. São eficazes anti-hipertensivos e reduzem a morbimortalidade cardiovascular. Um dos seus possíveis efeitos (mais comuns com outras diidropiridinas), o edema de extremidades, é reduzido quando em associação com o diurético.

24) Cite bons motivos para não prescrever para ele o nifedipino, verapamil e diltiazem.

Nifedipino: estimulação simpática reflexa, cefaléia, tontura. Verapamil e Diltiazem: Constipação intestinal, dispnéia, depressão miocárdica e bloqueio A-V.

25) Os inibidores da ECA reduzem a mortalidade e morbidade dos hipertensos, mas também de outros pacientes, como o Sr. Adauto. Justifique.

O Sr. Adauto já apresenta sinais eletro e ecocardiográficos de sobrecarga e hipertrofia ventricular esquerda (Insuficiência Cardíaca, estágio B). Os IECA reduzem o remodelamento cardíaco decorrente da HAS. Além disso, o Sr Adauto apresenta intolerência à glicose (jejum e pós-prandial). Os IECA são os únicos que aumentam a sensibilidade à insulina. Além disso, retardam o declínio da função renal e a microalbuminúria em portadores de nefropatia diabética ou de outras etiologias.

26) O Sr. Adauto apresenta contra-indicações aos inibidores da ECA? Há algum efeito adverso em especial que você acha que deveria ser monitorizado?

*Não.

**Sim. Solicitar dosagem de K+ sérico ( não deve ultrapassar 5,0 mmol/L); creatinina (não deve ultrapassar 2,5 mg/dL); hipotensão sintomática ou PA sistólica < 90mmHg; tosse

27) Prescreva para ele uma dose média de captopril e/ou enalapril.

Captopril 25 mg. Tomar um comprimido às 8:00, 16:00, e 22:00 horas

Enalapril 10 mg. Tomar um comprimido às 8:00 e 22:00 horas

28) Faça para ele uma prescrição de uma dose média de lisinopril.

Lisinopril 10 mg. Tomar um comprimido às 8:00 horas

29) Faça para ele uma prescrição de uma dose média de losartan.

Losartan 50 mg. Tomar um comprimido às 8:00 horas

30) Você trocaria o losartan por alisquireno para o Sr. Adauto? Justifique.

Não. Trata-se de medicamento ainda em fase inicial de uso, sem estudos de longo prazo concluídos, apesar de seus bons resultados iniciais, ao contrário do losartan.

31) Que drogas você poderia empregar como monoterapia?

Diuréticos, Betabloqueadores, Bloqueadores de canais de cálcio, IECA, Bloqueadores AT1.

32) Quais as vantagens e desvantagens de uma nova tentativa com monoterapia?

Pode-se alcançar (ou não) melhores ou semelhantes resultados pressóricos com menos efeitos colaterais ou com um melhor perfil de efeitos benéficos que ultrapassem unicamente o controle pressórico. Pode aumentar a adesão do paciente devido à melhor tolerabilidade de um fármaco, ou piorá-la devido, por exemplo, à necessidade de um maior fracionamento das doses.

33) Cite uma combinação de anti-hipertensivos que poderia ser especialmente prejudicial para o Sr. Adauto em virtude de efeitos adversos no metabolismo de carboidratos.

Diuréticos em doses maiores) + Betabloqueadores (somente os não cardiosseletivos)

34) De todas as combinações de anti-hipertensivos que nós analisamos quais são aquelas que você achou mais adequadas para ele? Justifique.

IECA ou Inibidores AT1(efeitos adversos poucos e compatíveis; importância na Insuficiência Cardíaca para reduzir o remodelamento cardíaco) + :

• 1º Anlodipino (nenhum efeito colateral incompatível para o paciente) ou


• 2º Diurético Tiazídico (especialmente em baixas doses devido ao seu efeito sobre a glicemia e perfil lipídico)


• Todos apresentam bons efeitos pressóricos e redução de morbimortalidade associada à hipertensão. Betabloqueador: contraindicado devido à chieira torácica apresentada pelo paciente.

35) Em que situação você consideraria a introdução de um 3º anti-hipertensivo ao esquema terapêutico do Sr. Adauto?

Resposta pressórica insuficiente ou necessidade de uso de alguma das drogas prescritas em doses maiores (maiores efeitos colaterais com pouco/nenhum efeito pressórico).

36) Você terá que investigar algumas causas de hipertensão arterial resistente. Cite algumas que você “aposta” que são as mais prováveis.

Má adesão ao tratamento, uso inadequado dos medicamentos, permanência ou piora do estilo de vida.

37) Considere todos os medicamentos que o Sr. Adauto está utilizando. Há duas interações medicamentosas que podem estar ocorrendo. Quais são?

Uso de AINES (diclofenaco de sódio): antagonismo do efeito diurético e hipotensor

38) Você acha que ele está utilizando regularmente os medicamentos?

Não.

39) Considerando o perfil apresentado na descrição do caso clínico, quais seriam as principais medidas para aumentar a aderência dele ao tratamento?

Educação sobre a doença, efeitos colaterais dos medicamentos em uso e benefícios do tratamento. Consultas curtas e facilmente agendadas. Discutir (ou inferir) quais os efeitos colaterais são inaceitáveis para ele. Posologia mais simples possível.

40) Ao controlar os níveis tensionais, qual deveria ser o intervalo para o retorno? Você solicitaria novos exames? Quais? 3 meses (?).

Sim: Glicemia de jejum, Teste de tolerância oral à glicose, Hemoglobina glicada (mínimo de 3-3 meses), Perfil lipídico completo, Potássio, Creatinina, Microalbuminúria em amostra isolada.

Saúde

"Qualquer amor já é um pouquinho de saúde, um descanso na loucura."

(Guimarães Rosa)

“O que eu espero da Terapêutica”

Desde o quinto período do curso, sinto muita falta em resgatar, de forma prática, os conhecimentos das disciplinas farmacologia I e II ensinados no ICB. Fiz parte no ano passado da Liga Acadêmica de Farmacoterapia com esse objetivo.
Espero que durante a disciplina eu consiga desenvolver melhor a capacidade de escolha das terapias farmacológicas, sem demasiado aprofundamento em outros aspectos das patologias como diagnóstico, epidemiologia, entre outros. Em especial, espero que sejam abordadas em cada patologia, os principais equívocos cometidos e as dúvidas mais comuns na prescrição medicamentosa.