ESTUDO DIRIGIDO - HIPERTIREOIDISMO
Leia os três casos clínicos abaixo e as perguntas que fizemos sobre eles. Mas não comece a responder ainda. Depois de analisar bem os casos abra “Hipertireoidismo RBM” , Hyperthyroidism-Diagnosis and Treatment AAFP 2005 ”, “Hyperthyroidism-Medical management update 2006 ” e “Hyperthyroidism-Emergency Medicine Clinics ”. Identifique os trechos dos textos que deverão ajudar a responder as perguntas. Durante a leitura, tente identificar também as características dos pacientes dos casos clínicos.
1 CASO CLÍNICO: SRA MARIA DE LOURDES
A Sra. Maria de Lourdes de Souza, 36 anos, procura ajuda médica porque está muito nervosa e emagreceu muito nos últimos 3 meses.
Ela sempre se considerou muito nervosa, mas desde a morte da mãe, se tornou ainda mais ansiosa, chora facilmente, está inquieta e apreensiva e se sente trêmula. Ela sente calor o tempo todo, e apesar de inverno mais rigoroso este ano, não usou nenhuma “blusinha de manga”. Seu apetite está bom e até um pouco exagerado, mas mesmo assim, perdendo peso (7 Kg em 3 meses). Está se cansando facilmente e sente palpitações com freqüência. Suas menstruações tornaram-se escassas e cessaram completamente há 2 meses. Ela nega poliúria ou polidipsia, não apresenta febre ou quadro respiratório. Suas fezes estão mais pastosas e ela passou a evacuar 3 a 4 vezes ao dia. Ela se sente deprimida, pois não consegue fazer suas tarefas do trabalho por se sentir confusa e agitada. Não tem dormido normalmente e passa a noite com medo de ter cardiopatia como a mãe.
Diz que a mãe morreu por insuficiência cardíaca, mas “operou a tireóide” quando nova.
1) Interprete os dados acima e tire conclusões sobre o diagnóstico, através da anamnese descrita acima.
A paciente apresenta vários sintomas e sinais sugestivos de hipertireoidismo: Labilidade emocional, inquietude, ansiedade, alterações cognitivas (memória e atenção), insônia, tremor, intolerância ao calor, emagrecimento importante (~15% de redução no peso), fadiga, palpitações, dismenorréia, aumento de motilidade intestinal (aumento da frequência de evacuações). Além disso, a paciente apresenta HF de patologia tireoidiana e perfil epidemiológico característico (mulher entre 30 a 40 anos de idade).
O exame físico revelou uma mulher magra, apreensiva e muito nervosa. As mãos estão quentes e úmidas, a pele muito fina e aveludada. Percebe-se um tremor fino nas mãos. A temperatura é de 37C, pulso de 120, freqüência cardíaca de 120 bpm, PA de 150x60 mmHg. Seus olhos são proeminentes e visualiza-se a esclera entre a pálpebra superior e a córnea. O retardo do movimento palpebral encontra-se presente.
A tireóide encontra-se difusa e moderadamente aumentada, sem nódulos palpáveis. Há frêmito em toda a extensão da tireóide, percebido pela palpação leve da mesma. As bulhas estão arrítmicas.
2) Quais achados do exame clínico corroboram sua hipótese diagnóstica?
Emagrecimento, nervosismo, mãos quentes e úmidas, pele fina e aveludada, tremor de extremidades, taquicardia de repouso (90% dos pacientes), aumento da pressão de pulso, exoftalmia, retração palpebral, aumento difuso da glândula, presença de frêmito sobre a tireóide (hiperfluxo), arritimias.
A dosagem de T4 livre é de 3,5 ng/dl (VN 0,8 a 2,0), o TSH está suprimido (é < 0,01 mU/ml), o colesterol total é de 98 mg/dl. O ECG revelou arritmia, sem ondas p detectáveis e grande variabilidade R-R.
3) Explique os dados encontrados.
Os níveis de T4 livre estão elevados em 95% dos pacientes com hipertireiodismo. A sua elevação acarreta em inibição da liberação de TSH pela hipófise. Esses dados indicam que se trata de hipertireiodismo primário, ou seja, por disfunção não associada à hipófise. Cerca de 10% dos pacientes apresentam arritimias atriais, incluindo flutter e fibrilação (ausênsia de ondas p detectáveis).
4) Você consideraria solicitar outros exames?
Não. A paciente apresenta sintomatologia e exames laboratoriais clássicos para doença de Graves.
5) Faça a prescrição completa para o início do tratamento, incluindo o horário e doses (não se esquecendo de tratar a arritmia). Identifique os dois tipos de antitireoidianos disponíveis no mercado brasileiro e selecione aquele que julgar mais adequado para esta paciente, justificando sua decisão.
Uso oral:
1-Metimazol 10mg : 90 cps
Ingerir 1 comprimido de 8 em 8 horas, diariamente. Interromper o uso em caso de surgimento súbito de febre, dor de garganta ou artralgia.
2-Propanolol 10mg : 240 cps
Ingerir 2 comprimidos de 6 em 6 horas.
Metimazol é a droga de escolha em mulheres não grávidas por apresentar custo inferior, maior meia-vida e menor incidência de efeitos colaterais hematológicos.
6) Se a Sra. Maria de Lourdes estivesse grávida, você mudaria sua conduta terapêutica?
Justifique. Sim, faria uso de propiltiouracil. O metimazol atravessa mais facilmente a barreira placentária e está associado a anormalidades congênitas raras.
7) No site consultaremedios.com confira o preço do tratamento mensal com a droga que você prescreveu.
"Tapazol"(10mg): 50cp R$21,22. Custo mensal: R$38,00
8) Qual é a meta (níveis de TSH e T4 livre) a atingir com o tratamento? Você acha que ela vai alcançar a meta com este medicamento?
Ajustar as doses mensalmente para obter níveis de T4 normais e TSH suprimido. Sim. Obs: há até 50% de recidiva entre pacientes que respondem inicialmente.
9) Que tipo de efeitos adversos você deverá monitorizar? De que forma?
-Agranulocitose: orientar o paciente a interromper o uso em caso de surgimento súbito de febre ou dor de garganta. Solicitação de hemograma de rotina é controversa.
-Artralgia: orientar o paciente a interromper o uso em caso de surgimento de artralgia.
-Demais efeitos são tratados sintomaticamente.
Apos o início do uso da medicação prescrita a Sra Maria de Lourdes sentiu-se melhor, sem as palpitações relatadas previamente, porém iniciou quadro de febre alta (40 C) e intensa dor na garganta. Procurou o Pronto-Atendimento sendo então prescrita amoxicilina sem melhora do quadro, pois ela encontra-se muito abatida e desanimada, com febre persistente.
10) Você pensaria em alguma outra causa para este quadro descrito acima? Qual seria a conduta adequada a ser tomada agora? E quando a paciente procurou o PA? Discuta sua conduta e descreva os achados prováveis do hemograma.
Sim. Suspensão imediata do metimazol. Ao ter procurado o PA, poderia ter sido feito um hemograma para verificação de agranulocitose, e seu grau, para definir pela suspensão ou não da droga. O hemograma atual da paciente evidenciaria uma redução na contagem de neutrófilos, basófilos e eosinófilos.
11) Houve melhora da febre e do quadro descrito acima após a suspensão da medicação em uso para o tratamento do hipertireoidismo. Como dar seguimento ao tratamento da paciente? Que outras modalidades de tratamento estão disponíveis? Discuta, para as outras modalidades de tratamento, o quadro abaixo:
Custo - Indicação - Contra-indicações - Efeitos colaterais - Eventos em longo prazo
Tionamidas (longo prazo):
-Elevado custo a longo prazo.
-Escolha em crianças e adultos que recusam o tratamento com iodo radioativo, pré-tratamento para uso de iodo radioativo ou cirurgia, uso na amamentação.
-Poliartrite(1-2%), agranulocitose. PTU: aumento de enzimas hepáticas e hepatite. Metimazol: colestase, mal formações. Rash, febre, efeitos TGI.
Radioiodo:
-Custo inferior ao tratamento cirúrgico.
-1ª Escolha nos EUA para D.Graves -Casos de bócio multinodular ou nódulos tóxicos em > 40anos. Falha de tratamento com Tionamidas.
-Gestantes, amamentação.
-Hipotireidismo, exacerbação da oftalmopatia, eritema, dor cervical, redução do paladar. Hipotireidismo
Tireoidectomia:
-Tratamento de mais alto custo
-Escolha em crianças e gestantes que tiveram efeitos colaterais graves com drogas antitireioidianas, nódulos tóxicos em < 40a, glândulas grandes com efeitos compressivos. Pacientes que recusam ou não aderem a outros tratamentos. Pacientes que não toleram recorrência ou têm doença grave. Estético
-Contra-indicações cirúrgicas
-Hipotireioidismo(25%), recorrência(8%), hipoparatireoidismo, lesão n. laríngeo recorrente.
2 CASO CLÍNICO: SRA ANA MARIA DE SOUZA
A sra Ana Maria de Souza, 36 anos, o procura com história de hipertireoidismo diagnosticado há vários anos, em uso de metimazole na dose de 20 mg/dia há pelo menos 2 anos. Na ocasião ela se queixava de palpitações intensas durante pequenas atividades, tremores e perda acentuada de peso. Além do medicamento descrito, encontra-se em uso de propranolol 40 mg BID. Refere sentir-se melhor e deseja interromper o uso da medicação descrita. Você a examina e a percebe muito calma, com Fc=P=60bpm, PA=120x80 mmHg, sem tremores, com relato de ter aumentado muito de peso, hoje 15 Kg acima do peso ao diagnóstico.
12) Interprete os dados acima e tire conclusões sobre a forma de condução do caso, do ponto de vista da terapêutica.
Caso bem conduzido apesar do uso de betabloqueador poder ser interrompido gradualmente, após 4 a 8 semanas de início de metimazol (com ajuste concomitante dessa droga).
13) O TSH foi de 12,3 e o T4 livre de 0,70 (VR: 0,8-2,0). Diante destes resultados, qual a sua conduta? Como reduzir o propranolol? E o metimazol?
Redução da dose de Metimazol. A meta de tratamento é a obtenção de níveis normais de T4 livre, verificados em ajustes mensais da dose. O propanolol deve ser gradativamente reduzido (evitar efeito rebote).
14) Como você sugere acompanhá-la?
Caso a paciente apresente níveis indetectáveis de anticorpos estimuladores da glândula, está indicada a descontinuação do tratamento. Após a descontinuação, a paciente deve ser monitorizada a cada 3 meses no 1º ano, e então, anualmente.
15) Quando indicaria outro tipo de tratamento?
Desejo da paciente, recorrência ou falha do tratamento.
3 CASO CLÍNICO: SR. JOSENILDO DA COSTA
O Sr. Josenildo da Costa, 70 anos, é portador de miocardiopatia congestiva. Utiliza espironolactona 50 mg MID, captopril 25 mg TID, furosemida 40 mg BID, sinvastatina 20 mg MID e ácido acetil salicílico 100 mg MID. Vem apresentando há dois meses desânimo, sonolência e hiporexia. Relata piora da dispnéia há cerca de 30 dias apesar da utilização regular dos medicamentos. Há 15 anos tem bócio volumoso, diagnosticado como bócio multinodular.
Ao exame apresentava-se abatido, desanimado, corado, hidratado, afebril, com edema pré-tibial (++/4+). A pele era macia e quente e apresentava tremores finos nas mãos. A tireóide era visível, irregular, com o dobro do volume habitual, nodular, indolor. E de consistência fibroelástica. Havia crepitações teleinspiratórias nas bases pulmonares; PA=150x90mmHg em decúbito e ortostatismo; FR=20irpm, FC=120bpm, FP=100bpm. Bulhas taquicárdicas, arrítmicas, com B3.
16) Qual o diagnóstico provável? Como deverá ser o tratamento?
Bócio multinodular tóxico. Inicialmente com uso de tioamidas. Em casos de bócio multinodular em maiores 40 anos e em pacientes com comorbidades importantes agravadas pelo hipertireiodismo é mais indicado o tratamento por iodo radioativo.
17) Como você classificaria e trataria a taquiarritmia neste caso?
18) Faça a prescrição inicial em relação à tireoideopatia detectada.
1-Metimazol 10mg : 90 cps
Ingerir 1 comprimido de 8 em 8 horas, diariamente. Interromper o uso em caso de surgimento súbito de febre, dor de garganta ou artralgia.
19) Discuta para este paciente o uso de beta-bloqueador e digoxina.
20) Em longo prazo, como será a abordagem terapêutica para este paciente?
Tratamento por iodo radioativo ou cirurgia.
