Diabetes Mellitus
1)Pacientes com glicemia de jejum normal e glicohemoglobina alterada podem apresentar hiperglicemia pós-prandial, podem ter realizado dieta correta apenas nas vésperas do exame ou podem ainda ter usado corretamente a medicação apenas nas vésperas do exame. Confirmada a hiperglicemia pós-prandial, preferencialmente devem ser prescritos medicamentos de rápido início e de curta duração, às refeições, como as meglitinidas (ex: repaglinida 1 a 2g antes do almoço). Entre as outras opções encontram-se metformina ou sulfoniluréia a qual associa-se à melhora da hiperglicemia pós-prandial tardia.
2)É imprescindível avaliar em que fase do diabetes o paciente se encontra ao iniciar a prescrição medicamentosa. Pacientes em fases iniciais (predomínio de resistência insulínica - características de síndrome metabólica) devem ser tratados com fármacos que atuem principalmente na melhora da resistência insulínica. Já nas fases avançadas torna-se preciso fornecer insulina exógena. Uma progressão adequada na prescrição, de acordo com a evolução da doença, seria:
Fase 1: Melhorar a sensibilidade à insulina - Metformina, Glitazonas
Fase 2: Secretagogos (monoterapia ou combinados com sensibilizadores)- Sulfoniluréias, Metiglinidas
Fase 3: Associar insulina de depósito ao dormir
Fase 4: Esquemas de insulinização plena associados ou não a sensibilizadores
3)A metformina apresenta como principais efeitos adversos desconforto abdominal, náuseas (15%), e diarréia (20%). Eles podem ser minimizados pelo início da medicação em baixas doses com aumento gradativo, por exemplo, a cada 2 semanas.
Hipertensão Arterial Sistêmica
1) As classes de fármacos anti-hipertensivos que associam-se a redução de morbi-mortalidade cardíacas, preferenciais para controle pressórico em monoterapia inicial são: Diuréticos(tiazídicos); IECA; BRA; Antagonistas de canais de cálcio; Beta bloqueadores (em pacientes < 60 anos ou com insuficiência cardíaca)
2) A avaliação de comorbidades no paciente hipertenso pode orientar a prescrição anti-hipertensiva. São exemplos:
-Em pacientes com Hiperplasia Prostática Benigna e sintomas de retensão urinária pode-se usar, em associação com outros anti-hipertensivos, alfa-bloqueadores (doxazosina, prazosina). Apresentam melhora discreta também no metabolismo glicídico e lipídico. Devem ser iniciados em doses baixas devido ao potencial de causar hipotensão postural e palpitações.
-Beta-bloqueadores são fármacos de primeira escolha em pacientes com insuficiência cardíaca. São úteis em pacientes com enxaqueca, tremor essencial ou hipertensão porta.
-Os IECA são fármacos de primeira escolha na Insuficiência cardíaca. São os únicos que aumentam a sensibilidade à insulina. Em longo prazo, retardam o declínio da função renal e a microalbuminúria em portadores de nefropatia diabética ou de outras etiologias. Devem ser suspensos em casos de hiperpotassemia ( potássio não deve ultrapassar 5,0 mmol/L) ou piora da função renal* (creatinina não deve ultrapassar 2,5 mg/dL); hipotensão sintomática ou PA sistólica < 90mmHg; tosse. * A piora da função renal é um efeito agudo. Pode causar aumento de até 30% na creatininemia, mas a longo prazo seu efeito é nefroprotetor.
3) Hipertensos com alguma das seguintes características devem ter como meta pressórica 130/80 mmHg: risco cardiovascular alto ou muito alto; Diabetes Mellitus; Síndrome metabólica; IRC; Lesões de orgão alvo; 3 ou mais fatores de risco cardiovascular (idade > 55-homens, >65-mulheres; tabagismo; dislipidemia; Diabetes mellitus; história familiar de doença cardiovascular prematura); Doença Arterial Coronariana, Acidente vascular encefálico prévio.
Rinite
1) Asma, rinite e sinusite devem ser vistas como parte de uma doença única. Nesse sentido, não é possível obter ótimo controle da doença sem controlar todas essas suas possíveis manifestações. Portanto, ao diagnosticar uma dessas manifestações, deve-se investigar ativamente as demais e controlá-las de modo integrado.
2)Os corticóides intranasais são o tratamento de primeira escolha para as formas persistentes de rinite alérgica. Devem preferencialmente ser administrados pela manhã (para reduzir o efeito supressor sobre o eixo HHA). Para uso prolongado devem ser escolhidos na seguinte ordem de prioridade: 1º fluticazona (1x/dia) ou mometazona (1x/dia), 2º budesonida (1x/dia) ou beclometazona (1-2x/dia), 3º triancinolona (1-2x/dia). Betametazona e dexametaxona não devem ser usados.
Pneumonia
1) Para todos pacientes com suspeita de pneumonia devem ser avaliados, além do exame clínico, pelo menos a radiografia de tórax e a saturação periférica de oxigênio. Todos os casos de pneumonia devem ser avaliados quanto à gravidade. Para tanto podem ser aplicados os escores CURB-65 ou CRB-65 que indicam a necessidade ou não de internação dos pacientes. Seus critérios são: Nível de consciência - C, Nível de uréia > 50mg/dL, Frequência respiratória > 30 irpm, PA sistólica ≤ 90 mmHg ou diastólica ≤ 60 mmHg.
2) O principal agente bacteriano em todos os níveis de gravidade da pneumonia e em 50% dos casos de PAC é o S. pneumonie. Os seguintes são: M. pneumonie, C. pneumonie, vírus respiratórios, H. influenzae. Para pacientes previamente hígidos a primeira escolha de tratamento empírico são macrolídeos (azitromicina, claritromicina). A segunda escolha são beta-lactâmicos (amoxicilina). Em caso de pacientes com doenças associadas ou que receberam antibioticoterapia nos últimos três meses a primeira escolha são quinolonas (levofloxacina ou moxifloxacino) ou a combinação de beta-lactêmicos com macrolídeos. A duração do tratamento é de até 7 dias. Todos pacientes devem ser reavalidos em 48-72h.
IVAS
1) Crianças menores de 5 anos podem ter de 5 a 8 episódios de rinofaringites agudas por ano. As complicações bacterianas em são incomuns e consistem principalmente em otite média aguda e sinusite. Tais complicações são sugeridas por: persistência de febre por mais de 72h ou recorrência de hipertermia após esse período; prostração acentuada; dificuldade respiratória; secreção nasal purulenta e tosse por mais de 10 dias ou retorno desses sinais após melhora; líquido no ouvido médio, febre, otorréia e otalgia (no caso das OMA´s). Em caso de rinossinusite bacteriana, o tratamento de escolha é a Amoxicilina por 14-21 dias. Como segunda escolha pode-se usar Cefalosporina de segunda geração de uso oral (Cefuroxima, Cefaclor, Cefprozil). Cefalosporinas de primeira geração não devem ser usadas por não apresentar boa atividade contra bactérias Haemophilus.
2) A faringoamigdalite aguda estreptocócica é caracterizada por:
-Início mais ou menos súbito de febre alta, dor de garganta, prostração, cefaléia, vômitos, dor abdominal
-Congestão faríngea, aumento significativo das amígdalas (com ou sem exsudato), linfonodomegalia cervical dolorosa e ausência de coriza
Na presença desse quadro clínico o diagnóstico presuntivo pode ser assumido e iniciada a antibioticoterapia. Pode-se utilizar penicilina V oral, amoxicilina, cefalexina, eritromicina (alérgicos a penicilina) por 10 dias ou penicilina benzatina I.M em dose única. Para prevenção da Febre Reumática, o tratamento antibacteriano até o nono dia de evolução da doença ainda é efetivo.
Hipotireoidismo
1) A tireoidite autoimune (Tireoidite de Hashimoto) é a causa mais comum de hipotireoidismo. O diagnóstico é estabelecido com base nas dosagens de TSH e T4 livre. Recomenda-se a dosagem anticorpos anti-tireoglobulina (TgAb) e anti-tireopexidase (TPOAb) nos casos suspeitos de tireioidite autoimune com base na história familiar, na presença de hipotireoidismo primário e/ou de bócio difuso. Os TPOAb são mais frequentemente observados e mais sensíveis do que os TgAb. Uma parcela entre 9-25% dos indivíduos saudáveis podem apresntar positividade para esses anticorpos.
2)Para pacientes jovens ou de meia-idade sem comorbidades, a dose inicial de T4 é de 50mcg/dia, com aumentos mensais de 25mcg até o alcance da dose alvo - 100mcg/dia. Após alcançada essa dose a reavaliação clínico laboratorial deve ocorrer a cada 4-6 semanas. O objetivo do tratamento é o alívio dos sintomas e a normalização do TSH (metade do VR). Alcançado o objetivo, os pacientes devem ser reavaliados anualmente. Para pacientes idosos ou cardiopatas a dose inicial e os aumentos devem ser menores (dose inicial 12,5 a 25mcg; aumentos 12,5 a 25mcg).
Hipertireoidismo
1) O tratamento de escolha para o hipertireoidismo é o metimazol, e em gestantes, o propiltouracil. O metimazol é iniciado na dose de 15 a 30mg/dia podendo ser associado a um betabloqueador não seletivo para alívio imediato dos sintomas (ou bloqueador de canal de cálcio para os que não tolerarem o betabloqueadores). O beta bloqueador pode ser retirado gradualmente após 4 a 8 semanas. Os ajustes na dose de metimazol devem ser mensais e devem objetivar a normalização dos níveis de T3 e T4. Os níveis de TSH permanecem suprimidos por meses após alcançado o eutireoidismo e não devem ser usados como parâmetro inicial do tratamento. A dose de manutenção é de 5-10mg/dia. Após 1 ano, se o paciente apresentar níveis suprimidos de TSH e eutireoidismo clínico-laboratorial, o tratamento medicamentoso pode ser suspenso e o paciente deverá ser monitorado a cada 3 meses por um ano.
2)O principal efeito adverso da medicação antitireoidiana é a agranulocitose. O paciente deve ser orientado a interromper o uso da medicação em caso de surgimento súbito de febre ou dor de garganta. A solicitação de hemograma de rotina para monitorar tal efeito é controversa. Outro efeito importante é a artralgia. O uso da medicação deve ser interrompido nesse caso porque esse sintoma pode ser preditor de uma síndrome mais séria de poliartrite.
