segunda-feira, 27 de junho de 2011

O que aprendi de importante - Contribuições dos colegas

Hipertensão Arterial Sistêmica
Verapamil e Diltiazem podem provocar depressão miocárdica e bloqueio atrioventricular.
Amélia Mattos

Antes de optar ou não pelo tratamento medicamentoso. É essencial quantificar os fatores de risco ( dislipidemia, HF+…) e a partir deles avaliar o risco cardiovascular. Há na diretriz tabelas com sugestões de propedêutica básica e de avaliação de lesões em órgãos alvo.
Amélia Mattos

Os bloqueadores dos canais de cálcio, tal como o anlodipino, constituem importante opção terapêutica anti- hipertensiva, uma vez que não causam retenção de sódio, não possuem efeito nocivo à função renal e não afetam o metabolismo lipídico e glicídico.
Meirielle Ferreira


Diabetes Mellitus
Betabloqueadores de primeira e segunda geração (propranolol, atenolol) podem acarretar intolerância à glicose, diabetes, hipertrigliceridemia com elevação do LDL-colesterol e redução do HDL-colesterol. O impacto sobre o metabolismo da glicose é potencializado quando os betabloqueadores são utilizados em combinação com diuréticos. Isso não ocorre com os betabloqueadores de terceira geração (carvedilol).
Mariana Campos

Quando a glicemia for inferior a 150mg/dl, estão indicados os medicamentos que não promovam aumento na secreção de insulina, principalmente se o paciente for obeso (biguanidas seriam a melhor opção).
Mariana Campos

Para diabéticos com elevado risco cardiovascular, que não tenham contra-indicações, recomenda-se terapia com anti-agregante plaquetário (ácido acetilsalicílico, 100 mg, 1 comprimido após o almoço) e com estatinas.
Michele Barreto


Hipotireoidismo
Após o início do tratamento, deve-se fazer o exame de sangue para dosar TSH e T4 após 6 semanas do tratamento e fazer nova avaliação. Pode ocorrer o hipotireoidismo subclínico, que é definido como TSH com níveis aumentados, mas T4 normais.
Mariana Campos

O excesso de administração de tiroxina, definida por níveis suprimidos de TSH, é associado com alterações fisiológicas em tecidos periféricos, tais como: alterações cardíacas (redução da duração da sístole ventricular e aumento na freqüência cardíaca em repouso), elevação das enzimas hepáticas (TGO) e proteínas (globulinas carreadoras de hormônios sexuais e ferritina), aceleração da reabsorção óssea, levando à osteoporose e arritmias atriais, insuficiência cardíaca congestiva ou angina pectoris principalmente em pacientes idosos.
Meirielle Ferreira


Hipertireoidismo
-Os dois antitireoidianos disponíveis no mercado brasileiro são o metimazol e o propiltiouracil. É preferível o uso do metimazol devido ao seu maior tempo de ação, o que permite uma única tomada diária. Já o propiltiouracil é usado na gestação por atravessar a barreira placentária em uma quantidade menor do que o metimazol.
Meirielle Ferreira

A agranulocitose é um importante efeito adverso que pode ocorrer com o uso de drogas antitireoidianas, devendo o paciente ser orientado a interromper o uso do fármaco e a buscar atendimento médico imediatamente em caso de febre, dor de garganta ou úlceras na mucosa oral, habitualmente os sintomas que prenunciam esse efeito adverso.
Meirielle Ferreira


Pneumonia Adquirida na Comunidade
A PAC se refere à doença adquirida fora do ambiente hospitalar ou de unidades especiais de atenção à saúde ou, ainda, que se manifesta em até 48 h da admissão à unidade assistencial.
Michele Barreto

Os beta-lactamicos são as drogas de escolha inicial para o tratamento da pneumonia bacteriana, pois além de serem drogas antigas, em geral de baixo custo, de grande acessibilidade, incluem em seu espectro de ação as principais bactérias causadoras da pneumonia e mais dificilmente podem selecionar bactérias resistentes.
ThiagoMartins


Rinite Alérgica
Os anti-histamínicos são divididos em clássicos (hidroxizina e dexclorfeniramina) e não clássicos (loratadina). A principal diferença entre eles é que os primeiros tem como principal efeito adverso a sonolência, pois atravessam a barreira hematoencefálica. Sintoma esse encontrado bem menos intensamente no uso dos não clássicos.
Mariana Campos

O melhor horário para fazer uso do corticóide intranasal é à noite, antes de dormir, pois os sintomas da rinite pioram nesse horário.
Mariana Campos

IVAS
A otite média aguda deve ser sempre tratada com antibióticos. A antibióticoprofilaxia está indicada em casos de otite media de repetição
Amélia Matos

O tratamento empírico para faringoamigdalite bacteriana, deve ser realizado se ao exame físico forem encontrados: Congestão faríngea; Aumento significativo do volume amigdaliano (com ou sem exsudato); Linfonodomegalia cervical dolorosa e Ausência de coriza.

sábado, 18 de junho de 2011

"O que aprendi de importante"

Diabetes Mellitus
1)Pacientes com glicemia de jejum normal e glicohemoglobina alterada podem apresentar hiperglicemia pós-prandial, podem ter realizado dieta correta apenas nas vésperas do exame ou podem ainda ter usado corretamente a medicação apenas nas vésperas do exame. Confirmada a hiperglicemia pós-prandial, preferencialmente devem ser prescritos medicamentos de rápido início e de curta duração, às refeições, como as meglitinidas (ex: repaglinida 1 a 2g antes do almoço). Entre as outras opções encontram-se metformina ou sulfoniluréia a qual associa-se à melhora da hiperglicemia pós-prandial tardia.

2)É imprescindível avaliar em que fase do diabetes o paciente se encontra ao iniciar a prescrição medicamentosa. Pacientes em fases iniciais (predomínio de resistência insulínica - características de síndrome metabólica) devem ser tratados com fármacos que atuem principalmente na melhora da resistência insulínica. Já nas fases avançadas torna-se preciso fornecer insulina exógena. Uma progressão adequada na prescrição, de acordo com a evolução da doença, seria:
Fase 1: Melhorar a sensibilidade à insulina - Metformina, Glitazonas
Fase 2: Secretagogos (monoterapia ou combinados com sensibilizadores)- Sulfoniluréias, Metiglinidas
Fase 3: Associar insulina de depósito ao dormir
Fase 4: Esquemas de insulinização plena associados ou não a sensibilizadores

3)A metformina apresenta como principais efeitos adversos desconforto abdominal, náuseas (15%), e diarréia (20%). Eles podem ser minimizados pelo início da medicação em baixas doses com aumento gradativo, por exemplo, a cada 2 semanas.


Hipertensão Arterial Sistêmica
1) As classes de fármacos anti-hipertensivos que associam-se a redução de morbi-mortalidade cardíacas, preferenciais para controle pressórico em monoterapia inicial são: Diuréticos(tiazídicos); IECA; BRA; Antagonistas de canais de cálcio; Beta bloqueadores (em pacientes < 60 anos ou com insuficiência cardíaca)

2) A avaliação de comorbidades no paciente hipertenso pode orientar a prescrição anti-hipertensiva. São exemplos:
-Em pacientes com Hiperplasia Prostática Benigna e sintomas de retensão urinária pode-se usar, em associação com outros anti-hipertensivos, alfa-bloqueadores (doxazosina, prazosina). Apresentam melhora discreta também no metabolismo glicídico e lipídico. Devem ser iniciados em doses baixas devido ao potencial de causar hipotensão postural e palpitações.
-Beta-bloqueadores são fármacos de primeira escolha em pacientes com insuficiência cardíaca. São úteis em pacientes com enxaqueca, tremor essencial ou hipertensão porta.
-Os IECA são fármacos de primeira escolha na Insuficiência cardíaca. São os únicos que aumentam a sensibilidade à insulina. Em longo prazo, retardam o declínio da função renal e a microalbuminúria em portadores de nefropatia diabética ou de outras etiologias. Devem ser suspensos em casos de hiperpotassemia ( potássio não deve ultrapassar 5,0 mmol/L) ou piora da função renal* (creatinina não deve ultrapassar 2,5 mg/dL); hipotensão sintomática ou PA sistólica < 90mmHg; tosse. * A piora da função renal é um efeito agudo. Pode causar aumento de até 30% na creatininemia, mas a longo prazo seu efeito é nefroprotetor.

3) Hipertensos com alguma das seguintes características devem ter como meta pressórica 130/80 mmHg: risco cardiovascular alto ou muito alto; Diabetes Mellitus; Síndrome metabólica; IRC; Lesões de orgão alvo; 3 ou mais fatores de risco cardiovascular (idade > 55-homens, >65-mulheres; tabagismo; dislipidemia; Diabetes mellitus; história familiar de doença cardiovascular prematura); Doença Arterial Coronariana, Acidente vascular encefálico prévio.


Rinite
1) Asma, rinite e sinusite devem ser vistas como parte de uma doença única. Nesse sentido, não é possível obter ótimo controle da doença sem controlar todas essas suas possíveis manifestações. Portanto, ao diagnosticar uma dessas manifestações, deve-se investigar ativamente as demais e controlá-las de modo integrado.

2)Os corticóides intranasais são o tratamento de primeira escolha para as formas persistentes de rinite alérgica. Devem preferencialmente ser administrados pela manhã (para reduzir o efeito supressor sobre o eixo HHA). Para uso prolongado devem ser escolhidos na seguinte ordem de prioridade: 1º fluticazona (1x/dia) ou mometazona (1x/dia), 2º budesonida (1x/dia) ou beclometazona (1-2x/dia), 3º triancinolona (1-2x/dia). Betametazona e dexametaxona não devem ser usados.


Pneumonia
1) Para todos pacientes com suspeita de pneumonia devem ser avaliados, além do exame clínico, pelo menos a radiografia de tórax e a saturação periférica de oxigênio. Todos os casos de pneumonia devem ser avaliados quanto à gravidade. Para tanto podem ser aplicados os escores CURB-65 ou CRB-65 que indicam a necessidade ou não de internação dos pacientes. Seus critérios são: Nível de consciência - C, Nível de uréia > 50mg/dL, Frequência respiratória > 30 irpm, PA sistólica ≤ 90 mmHg ou diastólica ≤ 60 mmHg.

2) O principal agente bacteriano em todos os níveis de gravidade da pneumonia e em 50% dos casos de PAC é o S. pneumonie. Os seguintes são: M. pneumonie, C. pneumonie, vírus respiratórios, H. influenzae. Para pacientes previamente hígidos a primeira escolha de tratamento empírico são macrolídeos (azitromicina, claritromicina). A segunda escolha são beta-lactâmicos (amoxicilina). Em caso de pacientes com doenças associadas ou que receberam antibioticoterapia nos últimos três meses a primeira escolha são quinolonas (levofloxacina ou moxifloxacino) ou a combinação de beta-lactêmicos com macrolídeos. A duração do tratamento é de até 7 dias. Todos pacientes devem ser reavalidos em 48-72h.


IVAS
1) Crianças menores de 5 anos podem ter de 5 a 8 episódios de rinofaringites agudas por ano. As complicações bacterianas em são incomuns e consistem principalmente em otite média aguda e sinusite. Tais complicações são sugeridas por: persistência de febre por mais de 72h ou recorrência de hipertermia após esse período; prostração acentuada; dificuldade respiratória; secreção nasal purulenta e tosse por mais de 10 dias ou retorno desses sinais após melhora; líquido no ouvido médio, febre, otorréia e otalgia (no caso das OMA´s). Em caso de rinossinusite bacteriana, o tratamento de escolha é a Amoxicilina por 14-21 dias. Como segunda escolha pode-se usar Cefalosporina de segunda geração de uso oral (Cefuroxima, Cefaclor, Cefprozil). Cefalosporinas de primeira geração não devem ser usadas por não apresentar boa atividade contra bactérias Haemophilus.

2) A faringoamigdalite aguda estreptocócica é caracterizada por:
-Início mais ou menos súbito de febre alta, dor de garganta, prostração, cefaléia, vômitos, dor abdominal
-Congestão faríngea, aumento significativo das amígdalas (com ou sem exsudato), linfonodomegalia cervical dolorosa e ausência de coriza
Na presença desse quadro clínico o diagnóstico presuntivo pode ser assumido e iniciada a antibioticoterapia. Pode-se utilizar penicilina V oral, amoxicilina, cefalexina, eritromicina (alérgicos a penicilina) por 10 dias ou penicilina benzatina I.M em dose única. Para prevenção da Febre Reumática, o tratamento antibacteriano até o nono dia de evolução da doença ainda é efetivo.


Hipotireoidismo
1) A tireoidite autoimune (Tireoidite de Hashimoto) é a causa mais comum de hipotireoidismo. O diagnóstico é estabelecido com base nas dosagens de TSH e T4 livre. Recomenda-se a dosagem anticorpos anti-tireoglobulina (TgAb) e anti-tireopexidase (TPOAb) nos casos suspeitos de tireioidite autoimune com base na história familiar, na presença de hipotireoidismo primário e/ou de bócio difuso. Os TPOAb são mais frequentemente observados e mais sensíveis do que os TgAb. Uma parcela entre 9-25% dos indivíduos saudáveis podem apresntar positividade para esses anticorpos.

2)Para pacientes jovens ou de meia-idade sem comorbidades, a dose inicial de T4 é de 50mcg/dia, com aumentos mensais de 25mcg até o alcance da dose alvo - 100mcg/dia. Após alcançada essa dose a reavaliação clínico laboratorial deve ocorrer a cada 4-6 semanas. O objetivo do tratamento é o alívio dos sintomas e a normalização do TSH (metade do VR). Alcançado o objetivo, os pacientes devem ser reavaliados anualmente. Para pacientes idosos ou cardiopatas a dose inicial e os aumentos devem ser menores (dose inicial 12,5 a 25mcg; aumentos 12,5 a 25mcg).


Hipertireoidismo
1) O tratamento de escolha para o hipertireoidismo é o metimazol, e em gestantes, o propiltouracil. O metimazol é iniciado na dose de 15 a 30mg/dia podendo ser associado a um betabloqueador não seletivo para alívio imediato dos sintomas (ou bloqueador de canal de cálcio para os que não tolerarem o betabloqueadores). O beta bloqueador pode ser retirado gradualmente após 4 a 8 semanas. Os ajustes na dose de metimazol devem ser mensais e devem objetivar a normalização dos níveis de T3 e T4. Os níveis de TSH permanecem suprimidos por meses após alcançado o eutireoidismo e não devem ser usados como parâmetro inicial do tratamento. A dose de manutenção é de 5-10mg/dia. Após 1 ano, se o paciente apresentar níveis suprimidos de TSH e eutireoidismo clínico-laboratorial, o tratamento medicamentoso pode ser suspenso e o paciente deverá ser monitorado a cada 3 meses por um ano.

2)O principal efeito adverso da medicação antitireoidiana é a agranulocitose. O paciente deve ser orientado a interromper o uso da medicação em caso de surgimento súbito de febre ou dor de garganta. A solicitação de hemograma de rotina para monitorar tal efeito é controversa. Outro efeito importante é a artralgia. O uso da medicação deve ser interrompido nesse caso porque esse sintoma pode ser preditor de uma síndrome mais séria de poliartrite.

quinta-feira, 9 de junho de 2011

Rinite Alérgica

ESTUDO DIRIGIDO – RINITE ALÉRGICA


1 CASO CLÍNICO

O nariz coçava o tempo todo. Mas o pior era quando vestia aquela blusa de lã guardada desde o inverno passado. Começada a espirrar e o nariz ficava entupido e escorrendo “aquela água” que incomodava muito. Chegou a machucar o nariz de tanto enxugar a secreção. O olho coçava muito também. Ele constumava se automedicar com remédio para “desentupir nariz”. O problema era que cerca de 6 horas depois de ter usado, o nariz estava entupido novamente.
Ronito tinha 15 anos e não agüentava mais. O cansaço vinha fácil; não tinha ânimo para estudar. Dormia mal e a sensação de boca sempre seca era uma constante. O nariz só funcionava ás custas do “Naridrin”. Se não tinha “Naridrin”, então servia “Otrivina” ou “Aturgyl” ou “Adnax” ou “Conidrin” ou “Hidrocin” ou “Privina” ou “Sorine” ... Ronito não suportava ficar com o nariz entupido!! Antes de dormir era hora do ritual: pingar o remédio para respirar.
Ronito é levado ao consultório pela mãe e ele mesmo se adianta: Doutor, eu vim até aqui porque quero respirar sem precisar de remédio. Encaro qualquer coisa, até cirurgia. “- Não quero saber de ter que ficar pingando remédio no nariz pra respirar!! Tô cansado dessa vida.” A mãe, um pouco assustada se adianta dizendo que “não carecia de cirurgia”. Só remédio resolvia. Os dois discutem sobre usar remédio ou operar e você espera os ânimos se acalmarem para iniciar a sua abordagem.
Ao exame, você observa fácies de alérgico. Estava com hiperemia da conjuntiva ocular e mantinha a boca aberta durante todo o exame. Observou pela rinoscopia anterior que as conchas nasais estavam aumentadas, pálidas e a narina estava repleta de secreção hialina. Na ausculta, sibilos expiratórios estavam presentes.

Faça uma lista com todos os problemas que você identificou.
-Alergia
-Prurido nasal, rinorréia aquosa, congestão nasal, espirros, prurido de conjutiva ocular, cansaço, sono prejudicado, sensação de boca seca, sibilos expiratórios
-Uso abusivo de descongestionantes nasais
-Respirador oral


2) ANÁLISE DO TEXTO

1) Assim que você examinou o nariz de Ronito, percebeu que teria dificuldades em tratá-lo apenas com corticóide intranasal e com anti-histamínico. Ele estava com um quadro de rinite induzida por drogas. Proponha o tratamento para esse tipo de rinite.
Deve-se suspender o fármaco causador (descongestionantes tópicos, no caso do Ronito), fazer lavagens salinas nasais, usar corticóides e descongestionantes sistêmicos.
Se as alterações forem de caráter permanente, refratárias ao tratamento clínico, a cirurgia de conhas nasais inferiores deve ser indicada.

2) Os corticóides intranasais dependem de uso regular, prolongado e o tempo de início de ação é de cerca de 10 dias. Confira qual é o tempo mínimo de tratamento de Ronito com corticóide intranasal.
Deve ser mantida a dose inicial (máx 400mcg) por pelo menos 14 dias e só então reajustar a dose. O reajuste deve permitir controle dos sintomas com a menor dose possível do fármaco.

3) Pensando que em alguns pacientes o uso contínuo de corticóide intranasal é necessário e que as atuais formulações são usadas, na sua maioria, de 24 em 24 horas, qual é o melhor horário para uso do medicamento: manhã ou antes de dormir? Justifique.
Manhã. O uso pela manhã minimiza a potencial supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal.


Ronito tem também conjuntivite alérgica. Procure no Google acadêmico artigos sobre o assunto. Entenda que o uso de vasoconstritor ocular pode provocar efeito rebote. Entenda que o uso de corticóide tópico melhora os sintomas oculares, mas não pode ser usado por longo prazo como fazemos para tratar rinite alérgica. O efeito adverso de uso crônico de corticóide intraocular, principalmente a dexametazona, é o glaucoma. Existem colírios de anti-histamínicos para tratar conjuntivite alérgica. Cite o nome genérico de dois desses colírios: Emedastina 0,05%, Cetotifeno tópico

4) Leia o texto “Rinite, Sinusite e Asma – Indissociáveis ”. Comente sobre o tratamento da rinite/asma antes e depois da demonstração de forte associação entre essas duas doenças.
Atualmente busca-se um tratamento unificado devido ao entendimento da doença como única, com diferentes graus de acometimento. Na prática, para busca de controle satisfatório, é indispensável o diagnóstico por busca ativa e o controle adequado de ambas manifestações da doença. Nesse sentido, novas drogas e técnicas estão em desenvolvimento como, por exemplo, a inalação nasal de corticosteróides utilizados primariamente para o controle da asma por meio de espaçador.

5) Quais seriam as suas recomendações de controle ambiental para Ronito?
• O quarto de dormir deve ser preferencialmente ventilado e ensolarado;
• Encapar o colchão com capas impermeáveis aos ácaros ou em vinil; limpar o estrado da cama a cada 15 dias;
• Evitar tapetes, cortinas, almofadas e carpetes. Preferir pisos e cortinas laváveis;
• Não posicionar a cama perto da parede;
• Combater mofo e umidade, principalmente no quarto de dormir;
• Evitar vassoras e espanadores. Passar pano úmido diariamente na casa;
• Evitar animais de pêlo ou pena;
• Preferir pastas e sabões para limpeza do banheiro e cozinha. Evitar talcos, perfumes, desodorantes, principalmente em spray;
• Não fumar, ativa ou passivamente;
• Secar roupas e cobertores ao sol antes do uso;
• Evitar banhos muito quentes;
• Dar preferência à vida ao ar livre. Esportes devem ser praticados.

6) Que recomendações sobre mudança do estilo de vida ele deve receber?
Procurar praticar esportes ao ar livre, evitar permanecer em lugares fechados.

7) Como deveria ser composta a equipe multiprofissional para acompanhar o paciente?
Clínico generalista ou pediatra, Otorrinolaringologista, Fonoaudiólogo, Oftalmologista

8) Cite nomes de anti-histamínicos clássicos e não-clássicos disponíveis nos Centros de Saúde e descreva qual é a principal diferença entre esses dois tipos.
Os anti-histamínicos clássicos atravessam mais facilmente a barreira hematoencefálica e causam em maior intensidade sonolência, fadiga, dificuldade de aprendizado, confusão mental e alterações do apetite. O SUS fornece os exemplares: hidroxidine e dextroclorfeniramina.
Os de segunda geração atravessam menos a barreira hematoencefálica, portanto são menos sedantes do que os anti-histamínicos clássicos, além de serem seguros e eficazes. São exemplares: loratadina, cetirizina, levocabastina, azelastina, epinastina, ebastina, fexofenadina.

9) Dentre os corticóides de uso intranasal: beclometazona, betametazona, budezonida, dexametaxona, fluticazona, mometazona, triancinolona, defina quais são os dois que NÃO podem ser usados para o tratamento da rinite alérgica. Justifique
Betametazona e dexametaxona. Ambos apresentam efeitos sistêmicos importantes ao serem usados de forma intra nasal.

10) Dentre os corticóides citados no ítem anterior, cite em ordem decrescente de importância quais são os melhores para uso prolongado considerando ação antiinflamatória e baixa absorção.
1º fluticazona (1x/dia) ou mometazona (1x/dia)
2º budesonida (1x/dia) ou beclometazona (1-2x/dia)
3º triancinolona (1-2x/dia)

domingo, 5 de junho de 2011

Estudo Dirigido - IVAS

ESTUDO DIRIGIDO – IVAS

1) CASO CLÍNICO – IVAS
Você avalia Eduardo, 4 anos, com história de otites e sinusites recorrentes.
Ana, a mãe, informou que o filho estava “resfriado” há cerca de duas semanas. Disse que a criança estava respirando mal pelo nariz e estava muito cansadinha. Referia febre persistente nos últimos dois dias.
Contou que infecções eram comuns na vida de Eduardo e que costumava ir ao posto e os médicos diziam que seu filho estava com infecção de ouvido ou sinusite.
A última otite havia ocorrido há cerca de 15 dias e a penúltima há cerca de 45 dias. As infecções vinham sendo tratadas com os antibióticos disponíveis no posto. Não informava sobre dose. Em relação ao tempo de uso, o médico do posto sempre prescrevia “por 10 dias” e ela seguia corretamente a prescrição. Achava que os antibióticos estavam “fracos” e que seu filho já tinha criado “resistência” àqueles medicamentos.
Ana estava preocupada porque a criança falava pouco para a idade, se comparava ao desenvolvimento dos outros filhos. Quando indagada sobre a possibilidade de a criança não escutar, ela afirmou que a criança escutava, embora, “ás vezes”, não atendia ou demorava em responder.
Eduardo reclamou apenas do “nariz entupido”.
Ao exame, na ectoscopia, você observou que a criança respirava pela boca e tossia durante o exame. Ele estava afebril e linfonodos palpáveis não foram observados.
Você examinou a narina com o auxílio de um otoscópio que usou na iluminação da cavidade nasal e esta estava repleta de secreção purulenta. As conchas nasais estavam edemaciadas e pálidas.
Posicionou o otoscópio para ver o tímpano e observou que estava espessado e com hiperemia bilateralmente.
Ainda com o auxílio do otoscópio, iluminou a cavidade oral e observou que a amígdala estava com hiperemia.

Enumere quais são os possíveis diagnósticos referentes às infecções de vias respiratórias de Eduardo.
• Rinossinusite aguda
• Rinofaringite aguda

Atenção: Em pediatria, nas infecções respiratórias agudas bacterianas, os agentes predominantes são o Streptococcus Pneumoniae, o Haemophilus Influensae e, menos frequentemente, a Moraxella catarrhalis. O predomínio de uma ou de outra bactéria está relacionado á faixa etária: o Haemophilus influensae tem maior prevalência em crianças de seis meses a dois anos, enquanto o Streptococcus Pneumoniae é mais comum em crianças acima dessa faixa etária.

1-1 ANTIBIÓTICOS
Você define que Eduardo precisa de um antibiótico.
É importante considerar que Eduardo não queixou de otalgia, embora a otoscopia não estivesse normal e Ana informasse que ele estava “com problemas para escutar”.
Para o seu conhecimento, o diagnóstico do problema otológico de Eduardo é “otite média com efusão”. Logo, a decisão para receitar antibiótico para Eduardo não teve por base a alteração no tímpano.

1) O que você considerou na história e no exame clínico para decidir pela prescrição de antibiótico para Eduardo?
-Evolução da doença: Apresentou otite (sic) há 15 dias, estava "resfriado" há cerca de 2 semanas e nos últimos dois dias apresentou febre persistente. (tosse e secreção nasal ou retrofaríngea por mais de 10-14 dias; piora do quadro com instalação de febre)
-Exame físico: Apresenta-se cansado e, ao exame da cavidade nasal, verifica-se secreção purulenta, edema e palidez de conchas nasais

2) Defina em que situação a otite média aguda deve ser tratada com antibiótico.
Deve ser tratada quando, além da presença de líquido no ouvido médio, houver sinais e sintomas de doença aguda local ou sistêmica (febre, otalgia, otorréia).

Sabendo que no Centro de Saúde os antibióticos de uso oral disponíveis para prescrição são amoxicilina, ampicilina, eritromicina, azitromicina, sulfametoxazol/trimetropim e cefalexina, faça uma pesquisa sobre o espectro de cada uma dessas drogas utilizando-se do seu guia de “bolso” em antibioticoterapia e responda:

3) Qual é o antibiótico de primeira escolha para Eduardo se ele tivesse um ano de idade? Com a idade de quatro anos, você daria o mesmo antibiótico ou não? Justifique sua resposta com base na relação bactéria mais prevalente por faixa etária X espectro do antibiótico.
a)Amoxicilina.
b)Daria o mesmo antibiótico.
c)Em crianças de 6 meses a 2 anos o principal patógeno é o Haemophilus influenzae enquanto que o Streptococcus Pneumoniae tem maior prevalência em crianças maiores de 2 anos. Como a Amoxicilina apresenta baixo custo, espectro de ação adequado (Gram positivos, até 2/3 das cepas de H. influenzae), fácil administração e baixa taxa de efeitos adversos é a primeira escolha.

Suponha que Eduardo seja alérgico a Amoxicilina e que tenha tomado várias vezes ora Sulfametoxazol-Trimetropim ora Azitromicina, ambos antibióticos bacteriostáticos. Ana se dispõe a comprar o antibiótico que você prescrever, mesmo que não esteja disponível na farmácia do Centro de Saúde. Então, inclua as cefalosporinas no seu “roll” de opções de antibióticos e prossiga:

4) Excluindo a Cefalexina e considerando a relação custo/benefício, qual cefalosporina você escolheria como droga de segunda escolha para tratar Eduardo? Justifique sua resposta.
Cefalosporina de segunda geração de uso oral. A mais barata entre Cefuroxima, Cefaclor, Cefprozil. Apresentam adequado espectro de ação para IVAS.

5) Porque a cefalexina foi excluída como opção de antibiótico para tratar Eduardo?
Não apresenta boa atividade contra bactérias Haemophilus.

1-2 DESCONGESTIONANTES
Na sinusite aguda, independente da faixa etária, os sinais de maior predição para o diagnóstico clínico são a congestão nasal com rinorréia purulenta por mais de 7 a 10 dias.
A obstrução nasal decorre da inflamação da via respiratória associada á infecção aguda.
Além do uso de antibiótico, o tratamento da sinusite inclui antiinflamatório e descongestionante, com o objetivo de facilitar o retorno da aeração adequada dos seios paranasais.
Leia o texto “IVAS - Uso judicioso de medicamentos em crianças ”.

6) Discuta o tratamento da obstrução nasal aguda na infância e no adulto associada á sinusite. Considere a indicação de:

a. Descongestionante tópico;
Não há evidências científicas do benefício de descongestionantes tópicos ou sistêmicos na sinusite aguda. Podem causar depressão do SNC central em crianças. Devem ser evitados sempre que possível. Em poucas situações (ex: dificuldades para alimentar), pode-se recomendar o uso de fenilefrina (0,125 ou 0,25%), 15 a 20 minutos antes das refeições, por, no máximo, quatro ou cinco dias, devido aos riscos de lesão da mucosa e vasodilatação rebote.

b. Descongestionante sistêmico;
Os descongestionantes sistêmicos causam menos congestão rebote do que os tópicos, mas apresentam efeitos adversos também potencialmente graves, principalmente em crianças. Causam poucos efeitos adversos em adultos.

c. Anti-histamínico;
Devem ser evitados em crianças. Apresentam variado perfil farmacocinético e de efeitos adversos. As crianças, principalmente menores de 6 anos, são mais sensíveis aos efeitos anticolinérgicos dos anti-histamínicos. Os de primeira geração cruzam a barreira hematoencefálica e podem causar tanto depressão quanto excitação do SNC. Os de segunda geração não atravessam a BHE, mas foram pouco estudados em crianças.

d. Corticóide por curto período;
Alguns estudos demonstraram que o uso de corticóide tópico nasal, associado ao antimicrobiano, pode ser benéfico na melhora dos sintomas de sinusite aguda em crianças e adolescentes.


1-3 ANTITUSSÍGENOS E EXPECTORANTES
O médico em quem Ana confiava e que foi transferido do Centro de Saúde, tinha a conduta de sempre iniciar “Carbocisteína” e “Dropropizina” para a tosse e para “limpar o pulmão” quando Eduardo ficava resfriado.
Ana iniciou a medicação “por conta própria” e te pergunta se deve ou não interromper a medicação.

7) Qual será a sua orientação para Ana. Leve em conta os fatores abaixo:
a. É a primeira vez que você avalia Eduardo e sua mãe.
b. Você deve pensar no que é o melhor para o seu paciente.
c. A princípio, Ana não te conhece e não confia em você.
d. Devem ser respeitados os preceitos da ética profissional;
e. A aderência ao tratamento depende da relação médico/paciente.
Inicialmente explicaria que se trata de uma prescrição bastante comum, mesmo entre os médicos.
Em relação aos mucolíticos, eles deveriam ser evitados já que aumentam o custo do tratamento e carecem de comprovação de efetividade.
No caso dos antitussígenos, explicaria que a tosse é um importante mecanismo protetor de nosso organismo por remover as secreções pulmonares. Ela deveria ser inibida em casos muito especiais em que a perda desse mecanismo protetor fosse compensada por um benefício muito importante como, por exemplo, quando a tosse é muito intensa e estivesse atrapalhando muito o sono da criança. Ressaltaria ainda que ambas não são isentas de efeitos colaterais. Por fim, sugeriria que interrompesse as medicações, pelo menos os antitussígenos.


2) CASO CLÍNICO – FARINGOAMIGDALITE AGUDA
Leia os tópicos “Faringoamigdalite aguda estreptocócica” (página 81) do texto “IVAS – diagnóstico e tratamento” e “Uso de antibióticos para tratar faringite aguda” (pg.109) do texto “IVAS - Uso judicioso de medicamentos em crianças”. Avalie o caso clínico de Renato, uma criança com dor de garganta.

Renato tinha sete anos e retornou da escola com dor de garganta e febre de 38ºC. A mãe procurou o Centro de Saúde no 2º dia de evolução da doença. Você examina e não há sinais de congestão nasal. A amígdala está pouco aumentada, com hiperemia, sem placas e você observa adenite cervical dolorosa. Você fica em dúvida sobre ser uma infecção viral ou bacteriana. Colhe um swab e opta por acompanhar. Pede retorno em dois dias com o resultado do swab.
A mãe não comparece no dia do retorno. Você pede ao Agente Comunitário de Saúde (ACS) da sua equipe do PSF para verificar o que aconteceu. Ele vai até a casa de Renato e diz que a criança estava ótima, já sem queixas, mas que sua mãe estava prostrada com uma “forte infecção de garganta”. Você pede ao ACS para localizar o resultado do “swab” de Renato. A bactéria isolada na cultura da orofaringe de Renato foi Streptococcus pyogenes (Streptococcus beta Hemolítico do Grupo A).

8) Qual a sua decisão em relação ao seu paciente Renato:
a. Não é necessário dar antibiótico, pois ele já teve melhora espontânea;
b. É preciso prescrever antibiótico, apesar da melhora espontânea.
Justifique sua resposta.
Resposta b. Como parte da prevenção primária da Febre Reumática e suas consequências deve ser instituído tratamento antiestreptocócico até 9 dias do início do quadro, já que apesar da melhora do paciente foi detectado ao exame se tratar de Streptococcus beta Hemolítico do Grupo A.

9) Qual a sua conduta em relação a mãe de Renato. Justifique sua resposta.
Solicitaria a presença dela no Centro de Saúde e, caso confirmada a infecção de garganta, iniciaria o tratamento com antibioticoterapia para estreptococo dado o seu contato com o filho sabidamente contagiado.

10) Considerando a febre reumática como a complicação tardia mais importante de uma faringoamigdalite estreptocócica, o uso de antibióticos é capaz de impedir essa complicação se iniciado por até quantos dias após o início do quadro?
9 dias.

11) Cite o nome de três antibióticos de primeira escolha para tratar faringoamigdalite estreptocócica.
Amoxicilina, Penicilina G Benzatina, Penicilina V

12) No caso de alergia a penicilina, cite duas opções de antibiótico.
Eritromicina, Azitromicina.

13) Sobre a Cefalexina, disponível nos Centros de Saúde, justifique o motivo pelo qual esse antibiótico não é adequado para tratar otite/sinusite, mas é uma boa escolha para tratar faringoamigdalite bacteriana.
A cefalexina não apresenta atividade contra Haemophilus, agente comum tanto em otites quanto em sinusites, porém apresenta atividade contra Streptococos pyogenes, principal agente da faringoamigdalite bacteriana.

O Brasil é um país com incidência de febre reumática que justifica o uso empírico de antibiótico quando há suspeita de faringoamigdalite bacteriana e na impossibilidade de se fazer o exame laboratorial do esfregaço da orofaringe ou de se fazer o seguimento adequado do paciente.

14) Quais são os critérios para o diagnóstico clínico de faringoamigdalite bacteriana?
• Início súbito de sintomas como febre alta, dor de garganta, prostração, cefaléia, vômitos, dor abdominal e
• Congestão faríngea, aumento de amígdalas (com ou sem exsudato), linfonodomegalia cervical dolorosa, ausência de coriza

sábado, 4 de junho de 2011

Tarefa de Hipertensão Arterial I

E.D.G, 49 anos, sexo feminino, G2P2A0, dona de casa, nega alcoolismo, nega tabagismo (prontuário 865524). Há cerca de 20 anos, dona Elza apresentou um episódio de elevação dos níveis pressóricos após comparecer a um velório. Lembra-se que sua pressão "estava 180". Na ocasião, foi medicada com beta bloqueador e em seguida orientada a fazer uso contínuo de antihipertensivo. O diagnóstico, portanto baseou-se unicamente em um único episódio de elevação dos níveis pressóricos, os quais ocorreram após uma situação de estresse emocional.
Inicialmente foram prescritos nifedipina e clorana. A paciente fazia uso de ranitidina em decorrência de gastrite (já apresentava na época, uma úlcera gástrica cicatrizada) e apresenta rinite alérgica, sem outras comorbidades. A prescrição inicial foi modificada várias vezes. A nifedipina causou-lhe rubor facial intolerável sendo então trocada por captopril. Este acarretou em tosse e sialorréia noturna sendo então substituído por propanolol. O tratamento com propanolol e clorana foi bem aceito. Posteriormente, em 1999, foi diagnosticado hipertrigliceridemia com níveis em torno de 1000 mg/dL. A paciente nunca ingeriu bebidas alcoólicas, sendo a etiologia da sua dislipidemia desconhecida até hoje. Devido à hipertrigliceridemia, o diurético clorana foi suspenso devido ao seu efeito hiperlipemiante. Atualmente faz uso apenas de Losartana, 50mg, 1 vez ao dia.
Informou que seus níveis pressóricos sempre permaneceram próximos de 120 x 80 mmHg nos controles realizados no Centro de Saúde, desde o início. Os valores são compatíveis com sua meta de tratamento: PA< 139/89 mmHg (a paciente apresenta Moderado Risco Adicional Cardiovascular, de acordo com SBH).
Apesar do relato de bom controle pressórico, há 6 anos relatou um episódio em que teve que ser levada para o Pronto Atendimento porque estava sentindo-se muito mal, com parestesia oral e cefaléia. No PA, recebeu antihipertensivo sublingual e ficou em observação até a alta, sem apresentar seqüelas.
Atualmente faz uso de: Losartana 50mg, 1 vez ao dia; Genfibrozila 900mg, 1x/dia; Fluoxetina 20mg, 1vez/dia. Não há interações medicamentosas importantes entre os fármacos utilizados pela paciente.

Tarefa de Diabetes Mellitus I: Diabetes mal controlado

DIABETES MELLITUS
WCPS, 72 anos, sexo masculino, caminhoneiro, etilista, parou de fumar há 30 anos. Paciente diagnosticado no Centro de Saúde há cerca de 8 anos após consulta de avaliação preventiva. Informou que não gosta de consultas médicas. Nesta consulta foi solicitada glicemia de jejum que estava 170mg/dL. Não apresentava sintomas característicos. Desde então, faz uso de metformina diariamente.
Iniciou o tratamento com 850mg diários. Alguns meses após o início do tratamento, queixou-se de fraqueza e dor em MMII. A queixa foi atribuída ao envelhecimento e ao trabalho, tendo sido prescrito diclofenaco para alívio da dor. Atualmente não apresenta mais essa queixa. Não queixou-se de outros efeitos adversos comuns à metformina (diarréia-20%, náuseas-15%, fraqueza muscular-15%, cefaléia-6%, desconforto abdominal).
Há dois anos, a dose foi duplicada. Nunca obteve controle satisfatório. Há dois anos, uma das medidas de HbA1c estava em 10,9 % (corresponde a glicemia de jejum média = 310mg/dL). O paciente apresenta estado geral bom, sem outras comorbidades, ainda trabalha como caminhoneiro dentro de Belo Horizonte. Tendo em vista esse perfil, as metas para o paciente seriam próximas aquelas de adultos jovens (HbA1c<6,5%; GJ<110mg/dL; Glicemia Pós-prandial<140 mg/dL) já que a SBD indica uma individualização das metas no caso de pacientes idosos. Informou que seu filho deu-lhe de presente um glicosímetro, porém raramente faz uso do mesmo. As últimas glicemias de jejum que fez em casa estavam próximas de 150mg/dL.

terça-feira, 31 de maio de 2011

Terapêutica-I: Wiki de Diabetes mellitus I

A importância de abordar o risco cardiovascular global de um paciente

O caso do Sr. Adauto ilustra a importância de se avaliar de modo global o risco cardiovascular. O paciente apresenta problemas clínicos – a maioria deles assintomáticos – que, somados, elevam sobremaneira o risco de doenças circulatórias. O tratamento de apenas um fator, como o diabetes, trará benefício limitado.

Um exemplo de problema causado pela hiperglicemia é o aumento dos fatores de coagulação e dos marcadores séricos de hipercoagulação e hipofibrinólise. A progressão da aterosclerose também está associada a hiperlipidemia pós-prandial. Em pacientes com DM2 a presença de resistência insulínica está associada a redução da lipoproteína lipase (LPL) e aumento subseqüente de lipoproteína de muito baixa densidade (VLDL). Oscilações anormais da glicemia podem contribuir para estresse oxidativo, disfunção endotelial, formação da placa de aterosclerose e sua instabilidade, promovendo aterogênese acelerada associada a doença coronariana e ocorrência de morte prematura em pacientes com DM2.

Para a avaliação do risco cardiovascular global de um paciente, são considerados a pressão arterial, idade (maior risco para homens acima de 55 anos e mulheres acima de 65), tabagismo, dislipidemias, diabetes melito, história familiar prematura de doença cardiovascular, lesões de ógãos-alvo e doenças cardiovasculares. Há escolas que padronizam esse cálculo, como a americana Framingham e a européia SCORE. Além dos fatores citados, outros vêm sendo identificados, ainda que não tenham sido incorporados nos escores referidos. Têm sido sugeridos como marcadores de risco adicional em diferentes diretrizes: glicemia de jejum (100 a 125 mg/dL) e hemoglobina glicada anormal, obesidade abdominal (circunferência da cintura > 102 cm para homens e > 88 cm para mulheres), pressão de pulso > 65 mmHg (em idosos), história de pré-eclampsia na gestação, história familiar de hipertensão arterial (em hipertensos limítrofes).


Se considerarmos que o primeiro passo antes do tratamento é o diagnóstico, para se diagnosticar o diabetes, atualmente são três os critérios aceitos:
1- sintomas de poliúria, polidipsia e perda ponderal acrescidos de glicemia casual acima de 200mg/dl. Compreende-se por glicemia casual aquela realizada a qualquer hora do dia, independentemente do horário das refeições

2- glicemia de jejum ≥ 126mg/dl (7 milimois). Em caso de pequenas elevações da glicemia, o diagnóstico deve ser confirmado pela repetição do teste em outro dia

3- glicemia de 2 horas pós-sobrecarga de 75g de glicose acima de 200mg/dl

É importante ressaltar que a glicemia é considerada normal quando abaixo de 100 mg/dL ao exame de glicemia de jejum e quando abaixo de 140 no teste de glicemia de 2 horas pós-sobrecarga de 75g de glicose anidra. Caso o valor do resultado do exame de glicemia de jejum encontre-se entre 100 e 126 mg/dL, considera-se que o paciente apresenta glicemia de jejum alterada (termo ainda não reconhecido pela OMS, porém vastamente utilizado), e deve-se refazer o exame ou se requisitar o teste de glicemia de 2 horas pós-sobrecarga de 75g de glicose. Caso o valor do resultado deste exame encontre-se entre 140 e 200 mg/dL, considera-se que o paciente apresenta tolerância a glicose diminuida.

Um planejamento abrangente do paciente com diabetes mellitus poderia considerar:



  • Alterações no estilo de vida: dieta saudável, controle do peso, exercício físico, cessação do tabagismo, redução do estresse, diminuição da ingestão alcoólica.

  • Controle dos fatores metabólicos modificáveis: controle glicêmico, controle dos lipídios, controle pressórico, uso de aspirina profilática (80mg/dia).

  • Cuidados preventivos: consultas clínicas regulares, avaliação periódica de albuminúria, exames oftalmológicos regulares, educação para cuidado com os pés e avaliação periódica dos mesmos, avaliações dentárias regulares, vacinação anual antiinfluenza e vacinação antipneumocócica.

A chamada Síndrome Metabólica (SM) inclui várias alterações que constituem fatores de risco cardivasculares. Ela possui várias definições, que possuem em comum alterações de tolerância a glicose e/ou resistência a insulina, obesidade, hipertensão arterial e dislipidemia. As alteracoes metabólicas da SM ocorrem em um individuo mais frequentemente do que as probabilidades que se supoem de sua ocorrência; portanto, a presenca de qualquer uma das condições deve implicar a pesquisa diagnóstica das outras enfermidades. Além disso, a redução do risco cardiovascular pressupõe necessariamente a atuação global sobre todas essas condições patológicas. Isso pode ser aplicado na escolha das medicações pra tratar cada uma das doenças: preferir aquelas que trazem benefícios para outras condições presentes, e evitar aquelas que piorem algum fator que já esteja alterado no paciente.

O tratamento da hipertensão arterial (HAS) é um ponto fundamental na abordagem do paciente diabético. A associação de diabetes tipo 2 e hipertensão arterial está presente em 40 - 60 % dos pacientes e, na grande maioria dos casos, faz parte da síndrome metabólica, em vez de ser consequência da nefropatia. A HAS é um fator de risco independente para complicações microvasculares ( nefropatia, retinopatia) e macrovasculares (AVE, IAM) nos pacientes diabéticos. Assim, a hipertensão arterial deve ser agressivamente controlada nesse grupo de pacientes, sendo o alvo pressórico ideal níveis inferiores a 130 X 80 mmHg. Para atingir esses valores, frequentemente, são necessárias duas ou mais drogas anti- hipertensivas. A mudança dos hábitos de vida ( restrição de sal, dieta rica em frutas, vegetais e laticínios não- gordurosos, perda ponderal e exercício físico) é de grande importância e deve ser sempre instituída. Quando houver nefropatia com proteinúria acima de 1 g/L, a meta pressórica será níveis inferiores a 120 X 75 mmHg.

Na maioria dos casos de DM2, o fenótipo clínico se caracteriza pela presença dos chamados estigmas da Síndrome Metabólica, ou seja obesidade, hipertrigliceridemia, baixo colesterol da lipoproteína de alta densidade (HDL-C), hipertensão arterial, entre outros. Esses estigmas indicam a pressença de resistencia à insulina e, nesse caso, são mais apropriados os medicamentos anti-hiperglicemiantes, que melhoram a atuação da insulina endógena,com melhor controle metabólico, evitando ganho ponderal excessivo.