Hipertensão Arterial Sistêmica
Verapamil e Diltiazem podem provocar depressão miocárdica e bloqueio atrioventricular.
Amélia Mattos
Antes de optar ou não pelo tratamento medicamentoso. É essencial quantificar os fatores de risco ( dislipidemia, HF+…) e a partir deles avaliar o risco cardiovascular. Há na diretriz tabelas com sugestões de propedêutica básica e de avaliação de lesões em órgãos alvo.
Amélia Mattos
Os bloqueadores dos canais de cálcio, tal como o anlodipino, constituem importante opção terapêutica anti- hipertensiva, uma vez que não causam retenção de sódio, não possuem efeito nocivo à função renal e não afetam o metabolismo lipídico e glicídico.
Meirielle Ferreira
Diabetes Mellitus
Betabloqueadores de primeira e segunda geração (propranolol, atenolol) podem acarretar intolerância à glicose, diabetes, hipertrigliceridemia com elevação do LDL-colesterol e redução do HDL-colesterol. O impacto sobre o metabolismo da glicose é potencializado quando os betabloqueadores são utilizados em combinação com diuréticos. Isso não ocorre com os betabloqueadores de terceira geração (carvedilol).
Mariana Campos
Quando a glicemia for inferior a 150mg/dl, estão indicados os medicamentos que não promovam aumento na secreção de insulina, principalmente se o paciente for obeso (biguanidas seriam a melhor opção).
Mariana Campos
Para diabéticos com elevado risco cardiovascular, que não tenham contra-indicações, recomenda-se terapia com anti-agregante plaquetário (ácido acetilsalicílico, 100 mg, 1 comprimido após o almoço) e com estatinas.
Michele Barreto
Hipotireoidismo
Após o início do tratamento, deve-se fazer o exame de sangue para dosar TSH e T4 após 6 semanas do tratamento e fazer nova avaliação. Pode ocorrer o hipotireoidismo subclínico, que é definido como TSH com níveis aumentados, mas T4 normais.
Mariana Campos
O excesso de administração de tiroxina, definida por níveis suprimidos de TSH, é associado com alterações fisiológicas em tecidos periféricos, tais como: alterações cardíacas (redução da duração da sístole ventricular e aumento na freqüência cardíaca em repouso), elevação das enzimas hepáticas (TGO) e proteínas (globulinas carreadoras de hormônios sexuais e ferritina), aceleração da reabsorção óssea, levando à osteoporose e arritmias atriais, insuficiência cardíaca congestiva ou angina pectoris principalmente em pacientes idosos.
Meirielle Ferreira
Hipertireoidismo
-Os dois antitireoidianos disponíveis no mercado brasileiro são o metimazol e o propiltiouracil. É preferível o uso do metimazol devido ao seu maior tempo de ação, o que permite uma única tomada diária. Já o propiltiouracil é usado na gestação por atravessar a barreira placentária em uma quantidade menor do que o metimazol.
Meirielle Ferreira
A agranulocitose é um importante efeito adverso que pode ocorrer com o uso de drogas antitireoidianas, devendo o paciente ser orientado a interromper o uso do fármaco e a buscar atendimento médico imediatamente em caso de febre, dor de garganta ou úlceras na mucosa oral, habitualmente os sintomas que prenunciam esse efeito adverso.
Meirielle Ferreira
Pneumonia Adquirida na Comunidade
A PAC se refere à doença adquirida fora do ambiente hospitalar ou de unidades especiais de atenção à saúde ou, ainda, que se manifesta em até 48 h da admissão à unidade assistencial.
Michele Barreto
Os beta-lactamicos são as drogas de escolha inicial para o tratamento da pneumonia bacteriana, pois além de serem drogas antigas, em geral de baixo custo, de grande acessibilidade, incluem em seu espectro de ação as principais bactérias causadoras da pneumonia e mais dificilmente podem selecionar bactérias resistentes.
ThiagoMartins
Rinite Alérgica
Os anti-histamínicos são divididos em clássicos (hidroxizina e dexclorfeniramina) e não clássicos (loratadina). A principal diferença entre eles é que os primeiros tem como principal efeito adverso a sonolência, pois atravessam a barreira hematoencefálica. Sintoma esse encontrado bem menos intensamente no uso dos não clássicos.
Mariana Campos
O melhor horário para fazer uso do corticóide intranasal é à noite, antes de dormir, pois os sintomas da rinite pioram nesse horário.
Mariana Campos
IVAS
A otite média aguda deve ser sempre tratada com antibióticos. A antibióticoprofilaxia está indicada em casos de otite media de repetição
Amélia Matos
O tratamento empírico para faringoamigdalite bacteriana, deve ser realizado se ao exame físico forem encontrados: Congestão faríngea; Aumento significativo do volume amigdaliano (com ou sem exsudato); Linfonodomegalia cervical dolorosa e Ausência de coriza.
segunda-feira, 27 de junho de 2011
sábado, 18 de junho de 2011
"O que aprendi de importante"
Diabetes Mellitus
1)Pacientes com glicemia de jejum normal e glicohemoglobina alterada podem apresentar hiperglicemia pós-prandial, podem ter realizado dieta correta apenas nas vésperas do exame ou podem ainda ter usado corretamente a medicação apenas nas vésperas do exame. Confirmada a hiperglicemia pós-prandial, preferencialmente devem ser prescritos medicamentos de rápido início e de curta duração, às refeições, como as meglitinidas (ex: repaglinida 1 a 2g antes do almoço). Entre as outras opções encontram-se metformina ou sulfoniluréia a qual associa-se à melhora da hiperglicemia pós-prandial tardia.
2)É imprescindível avaliar em que fase do diabetes o paciente se encontra ao iniciar a prescrição medicamentosa. Pacientes em fases iniciais (predomínio de resistência insulínica - características de síndrome metabólica) devem ser tratados com fármacos que atuem principalmente na melhora da resistência insulínica. Já nas fases avançadas torna-se preciso fornecer insulina exógena. Uma progressão adequada na prescrição, de acordo com a evolução da doença, seria:
Fase 1: Melhorar a sensibilidade à insulina - Metformina, Glitazonas
Fase 2: Secretagogos (monoterapia ou combinados com sensibilizadores)- Sulfoniluréias, Metiglinidas
Fase 3: Associar insulina de depósito ao dormir
Fase 4: Esquemas de insulinização plena associados ou não a sensibilizadores
3)A metformina apresenta como principais efeitos adversos desconforto abdominal, náuseas (15%), e diarréia (20%). Eles podem ser minimizados pelo início da medicação em baixas doses com aumento gradativo, por exemplo, a cada 2 semanas.
Hipertensão Arterial Sistêmica
1) As classes de fármacos anti-hipertensivos que associam-se a redução de morbi-mortalidade cardíacas, preferenciais para controle pressórico em monoterapia inicial são: Diuréticos(tiazídicos); IECA; BRA; Antagonistas de canais de cálcio; Beta bloqueadores (em pacientes < 60 anos ou com insuficiência cardíaca)
2) A avaliação de comorbidades no paciente hipertenso pode orientar a prescrição anti-hipertensiva. São exemplos:
-Em pacientes com Hiperplasia Prostática Benigna e sintomas de retensão urinária pode-se usar, em associação com outros anti-hipertensivos, alfa-bloqueadores (doxazosina, prazosina). Apresentam melhora discreta também no metabolismo glicídico e lipídico. Devem ser iniciados em doses baixas devido ao potencial de causar hipotensão postural e palpitações.
-Beta-bloqueadores são fármacos de primeira escolha em pacientes com insuficiência cardíaca. São úteis em pacientes com enxaqueca, tremor essencial ou hipertensão porta.
-Os IECA são fármacos de primeira escolha na Insuficiência cardíaca. São os únicos que aumentam a sensibilidade à insulina. Em longo prazo, retardam o declínio da função renal e a microalbuminúria em portadores de nefropatia diabética ou de outras etiologias. Devem ser suspensos em casos de hiperpotassemia ( potássio não deve ultrapassar 5,0 mmol/L) ou piora da função renal* (creatinina não deve ultrapassar 2,5 mg/dL); hipotensão sintomática ou PA sistólica < 90mmHg; tosse. * A piora da função renal é um efeito agudo. Pode causar aumento de até 30% na creatininemia, mas a longo prazo seu efeito é nefroprotetor.
3) Hipertensos com alguma das seguintes características devem ter como meta pressórica 130/80 mmHg: risco cardiovascular alto ou muito alto; Diabetes Mellitus; Síndrome metabólica; IRC; Lesões de orgão alvo; 3 ou mais fatores de risco cardiovascular (idade > 55-homens, >65-mulheres; tabagismo; dislipidemia; Diabetes mellitus; história familiar de doença cardiovascular prematura); Doença Arterial Coronariana, Acidente vascular encefálico prévio.
Rinite
1) Asma, rinite e sinusite devem ser vistas como parte de uma doença única. Nesse sentido, não é possível obter ótimo controle da doença sem controlar todas essas suas possíveis manifestações. Portanto, ao diagnosticar uma dessas manifestações, deve-se investigar ativamente as demais e controlá-las de modo integrado.
2)Os corticóides intranasais são o tratamento de primeira escolha para as formas persistentes de rinite alérgica. Devem preferencialmente ser administrados pela manhã (para reduzir o efeito supressor sobre o eixo HHA). Para uso prolongado devem ser escolhidos na seguinte ordem de prioridade: 1º fluticazona (1x/dia) ou mometazona (1x/dia), 2º budesonida (1x/dia) ou beclometazona (1-2x/dia), 3º triancinolona (1-2x/dia). Betametazona e dexametaxona não devem ser usados.
Pneumonia
1) Para todos pacientes com suspeita de pneumonia devem ser avaliados, além do exame clínico, pelo menos a radiografia de tórax e a saturação periférica de oxigênio. Todos os casos de pneumonia devem ser avaliados quanto à gravidade. Para tanto podem ser aplicados os escores CURB-65 ou CRB-65 que indicam a necessidade ou não de internação dos pacientes. Seus critérios são: Nível de consciência - C, Nível de uréia > 50mg/dL, Frequência respiratória > 30 irpm, PA sistólica ≤ 90 mmHg ou diastólica ≤ 60 mmHg.
2) O principal agente bacteriano em todos os níveis de gravidade da pneumonia e em 50% dos casos de PAC é o S. pneumonie. Os seguintes são: M. pneumonie, C. pneumonie, vírus respiratórios, H. influenzae. Para pacientes previamente hígidos a primeira escolha de tratamento empírico são macrolídeos (azitromicina, claritromicina). A segunda escolha são beta-lactâmicos (amoxicilina). Em caso de pacientes com doenças associadas ou que receberam antibioticoterapia nos últimos três meses a primeira escolha são quinolonas (levofloxacina ou moxifloxacino) ou a combinação de beta-lactêmicos com macrolídeos. A duração do tratamento é de até 7 dias. Todos pacientes devem ser reavalidos em 48-72h.
IVAS
1) Crianças menores de 5 anos podem ter de 5 a 8 episódios de rinofaringites agudas por ano. As complicações bacterianas em são incomuns e consistem principalmente em otite média aguda e sinusite. Tais complicações são sugeridas por: persistência de febre por mais de 72h ou recorrência de hipertermia após esse período; prostração acentuada; dificuldade respiratória; secreção nasal purulenta e tosse por mais de 10 dias ou retorno desses sinais após melhora; líquido no ouvido médio, febre, otorréia e otalgia (no caso das OMA´s). Em caso de rinossinusite bacteriana, o tratamento de escolha é a Amoxicilina por 14-21 dias. Como segunda escolha pode-se usar Cefalosporina de segunda geração de uso oral (Cefuroxima, Cefaclor, Cefprozil). Cefalosporinas de primeira geração não devem ser usadas por não apresentar boa atividade contra bactérias Haemophilus.
2) A faringoamigdalite aguda estreptocócica é caracterizada por:
-Início mais ou menos súbito de febre alta, dor de garganta, prostração, cefaléia, vômitos, dor abdominal
-Congestão faríngea, aumento significativo das amígdalas (com ou sem exsudato), linfonodomegalia cervical dolorosa e ausência de coriza
Na presença desse quadro clínico o diagnóstico presuntivo pode ser assumido e iniciada a antibioticoterapia. Pode-se utilizar penicilina V oral, amoxicilina, cefalexina, eritromicina (alérgicos a penicilina) por 10 dias ou penicilina benzatina I.M em dose única. Para prevenção da Febre Reumática, o tratamento antibacteriano até o nono dia de evolução da doença ainda é efetivo.
Hipotireoidismo
1) A tireoidite autoimune (Tireoidite de Hashimoto) é a causa mais comum de hipotireoidismo. O diagnóstico é estabelecido com base nas dosagens de TSH e T4 livre. Recomenda-se a dosagem anticorpos anti-tireoglobulina (TgAb) e anti-tireopexidase (TPOAb) nos casos suspeitos de tireioidite autoimune com base na história familiar, na presença de hipotireoidismo primário e/ou de bócio difuso. Os TPOAb são mais frequentemente observados e mais sensíveis do que os TgAb. Uma parcela entre 9-25% dos indivíduos saudáveis podem apresntar positividade para esses anticorpos.
2)Para pacientes jovens ou de meia-idade sem comorbidades, a dose inicial de T4 é de 50mcg/dia, com aumentos mensais de 25mcg até o alcance da dose alvo - 100mcg/dia. Após alcançada essa dose a reavaliação clínico laboratorial deve ocorrer a cada 4-6 semanas. O objetivo do tratamento é o alívio dos sintomas e a normalização do TSH (metade do VR). Alcançado o objetivo, os pacientes devem ser reavaliados anualmente. Para pacientes idosos ou cardiopatas a dose inicial e os aumentos devem ser menores (dose inicial 12,5 a 25mcg; aumentos 12,5 a 25mcg).
Hipertireoidismo
1) O tratamento de escolha para o hipertireoidismo é o metimazol, e em gestantes, o propiltouracil. O metimazol é iniciado na dose de 15 a 30mg/dia podendo ser associado a um betabloqueador não seletivo para alívio imediato dos sintomas (ou bloqueador de canal de cálcio para os que não tolerarem o betabloqueadores). O beta bloqueador pode ser retirado gradualmente após 4 a 8 semanas. Os ajustes na dose de metimazol devem ser mensais e devem objetivar a normalização dos níveis de T3 e T4. Os níveis de TSH permanecem suprimidos por meses após alcançado o eutireoidismo e não devem ser usados como parâmetro inicial do tratamento. A dose de manutenção é de 5-10mg/dia. Após 1 ano, se o paciente apresentar níveis suprimidos de TSH e eutireoidismo clínico-laboratorial, o tratamento medicamentoso pode ser suspenso e o paciente deverá ser monitorado a cada 3 meses por um ano.
2)O principal efeito adverso da medicação antitireoidiana é a agranulocitose. O paciente deve ser orientado a interromper o uso da medicação em caso de surgimento súbito de febre ou dor de garganta. A solicitação de hemograma de rotina para monitorar tal efeito é controversa. Outro efeito importante é a artralgia. O uso da medicação deve ser interrompido nesse caso porque esse sintoma pode ser preditor de uma síndrome mais séria de poliartrite.
1)Pacientes com glicemia de jejum normal e glicohemoglobina alterada podem apresentar hiperglicemia pós-prandial, podem ter realizado dieta correta apenas nas vésperas do exame ou podem ainda ter usado corretamente a medicação apenas nas vésperas do exame. Confirmada a hiperglicemia pós-prandial, preferencialmente devem ser prescritos medicamentos de rápido início e de curta duração, às refeições, como as meglitinidas (ex: repaglinida 1 a 2g antes do almoço). Entre as outras opções encontram-se metformina ou sulfoniluréia a qual associa-se à melhora da hiperglicemia pós-prandial tardia.
2)É imprescindível avaliar em que fase do diabetes o paciente se encontra ao iniciar a prescrição medicamentosa. Pacientes em fases iniciais (predomínio de resistência insulínica - características de síndrome metabólica) devem ser tratados com fármacos que atuem principalmente na melhora da resistência insulínica. Já nas fases avançadas torna-se preciso fornecer insulina exógena. Uma progressão adequada na prescrição, de acordo com a evolução da doença, seria:
Fase 1: Melhorar a sensibilidade à insulina - Metformina, Glitazonas
Fase 2: Secretagogos (monoterapia ou combinados com sensibilizadores)- Sulfoniluréias, Metiglinidas
Fase 3: Associar insulina de depósito ao dormir
Fase 4: Esquemas de insulinização plena associados ou não a sensibilizadores
3)A metformina apresenta como principais efeitos adversos desconforto abdominal, náuseas (15%), e diarréia (20%). Eles podem ser minimizados pelo início da medicação em baixas doses com aumento gradativo, por exemplo, a cada 2 semanas.
Hipertensão Arterial Sistêmica
1) As classes de fármacos anti-hipertensivos que associam-se a redução de morbi-mortalidade cardíacas, preferenciais para controle pressórico em monoterapia inicial são: Diuréticos(tiazídicos); IECA; BRA; Antagonistas de canais de cálcio; Beta bloqueadores (em pacientes < 60 anos ou com insuficiência cardíaca)
2) A avaliação de comorbidades no paciente hipertenso pode orientar a prescrição anti-hipertensiva. São exemplos:
-Em pacientes com Hiperplasia Prostática Benigna e sintomas de retensão urinária pode-se usar, em associação com outros anti-hipertensivos, alfa-bloqueadores (doxazosina, prazosina). Apresentam melhora discreta também no metabolismo glicídico e lipídico. Devem ser iniciados em doses baixas devido ao potencial de causar hipotensão postural e palpitações.
-Beta-bloqueadores são fármacos de primeira escolha em pacientes com insuficiência cardíaca. São úteis em pacientes com enxaqueca, tremor essencial ou hipertensão porta.
-Os IECA são fármacos de primeira escolha na Insuficiência cardíaca. São os únicos que aumentam a sensibilidade à insulina. Em longo prazo, retardam o declínio da função renal e a microalbuminúria em portadores de nefropatia diabética ou de outras etiologias. Devem ser suspensos em casos de hiperpotassemia ( potássio não deve ultrapassar 5,0 mmol/L) ou piora da função renal* (creatinina não deve ultrapassar 2,5 mg/dL); hipotensão sintomática ou PA sistólica < 90mmHg; tosse. * A piora da função renal é um efeito agudo. Pode causar aumento de até 30% na creatininemia, mas a longo prazo seu efeito é nefroprotetor.
3) Hipertensos com alguma das seguintes características devem ter como meta pressórica 130/80 mmHg: risco cardiovascular alto ou muito alto; Diabetes Mellitus; Síndrome metabólica; IRC; Lesões de orgão alvo; 3 ou mais fatores de risco cardiovascular (idade > 55-homens, >65-mulheres; tabagismo; dislipidemia; Diabetes mellitus; história familiar de doença cardiovascular prematura); Doença Arterial Coronariana, Acidente vascular encefálico prévio.
Rinite
1) Asma, rinite e sinusite devem ser vistas como parte de uma doença única. Nesse sentido, não é possível obter ótimo controle da doença sem controlar todas essas suas possíveis manifestações. Portanto, ao diagnosticar uma dessas manifestações, deve-se investigar ativamente as demais e controlá-las de modo integrado.
2)Os corticóides intranasais são o tratamento de primeira escolha para as formas persistentes de rinite alérgica. Devem preferencialmente ser administrados pela manhã (para reduzir o efeito supressor sobre o eixo HHA). Para uso prolongado devem ser escolhidos na seguinte ordem de prioridade: 1º fluticazona (1x/dia) ou mometazona (1x/dia), 2º budesonida (1x/dia) ou beclometazona (1-2x/dia), 3º triancinolona (1-2x/dia). Betametazona e dexametaxona não devem ser usados.
Pneumonia
1) Para todos pacientes com suspeita de pneumonia devem ser avaliados, além do exame clínico, pelo menos a radiografia de tórax e a saturação periférica de oxigênio. Todos os casos de pneumonia devem ser avaliados quanto à gravidade. Para tanto podem ser aplicados os escores CURB-65 ou CRB-65 que indicam a necessidade ou não de internação dos pacientes. Seus critérios são: Nível de consciência - C, Nível de uréia > 50mg/dL, Frequência respiratória > 30 irpm, PA sistólica ≤ 90 mmHg ou diastólica ≤ 60 mmHg.
2) O principal agente bacteriano em todos os níveis de gravidade da pneumonia e em 50% dos casos de PAC é o S. pneumonie. Os seguintes são: M. pneumonie, C. pneumonie, vírus respiratórios, H. influenzae. Para pacientes previamente hígidos a primeira escolha de tratamento empírico são macrolídeos (azitromicina, claritromicina). A segunda escolha são beta-lactâmicos (amoxicilina). Em caso de pacientes com doenças associadas ou que receberam antibioticoterapia nos últimos três meses a primeira escolha são quinolonas (levofloxacina ou moxifloxacino) ou a combinação de beta-lactêmicos com macrolídeos. A duração do tratamento é de até 7 dias. Todos pacientes devem ser reavalidos em 48-72h.
IVAS
1) Crianças menores de 5 anos podem ter de 5 a 8 episódios de rinofaringites agudas por ano. As complicações bacterianas em são incomuns e consistem principalmente em otite média aguda e sinusite. Tais complicações são sugeridas por: persistência de febre por mais de 72h ou recorrência de hipertermia após esse período; prostração acentuada; dificuldade respiratória; secreção nasal purulenta e tosse por mais de 10 dias ou retorno desses sinais após melhora; líquido no ouvido médio, febre, otorréia e otalgia (no caso das OMA´s). Em caso de rinossinusite bacteriana, o tratamento de escolha é a Amoxicilina por 14-21 dias. Como segunda escolha pode-se usar Cefalosporina de segunda geração de uso oral (Cefuroxima, Cefaclor, Cefprozil). Cefalosporinas de primeira geração não devem ser usadas por não apresentar boa atividade contra bactérias Haemophilus.
2) A faringoamigdalite aguda estreptocócica é caracterizada por:
-Início mais ou menos súbito de febre alta, dor de garganta, prostração, cefaléia, vômitos, dor abdominal
-Congestão faríngea, aumento significativo das amígdalas (com ou sem exsudato), linfonodomegalia cervical dolorosa e ausência de coriza
Na presença desse quadro clínico o diagnóstico presuntivo pode ser assumido e iniciada a antibioticoterapia. Pode-se utilizar penicilina V oral, amoxicilina, cefalexina, eritromicina (alérgicos a penicilina) por 10 dias ou penicilina benzatina I.M em dose única. Para prevenção da Febre Reumática, o tratamento antibacteriano até o nono dia de evolução da doença ainda é efetivo.
Hipotireoidismo
1) A tireoidite autoimune (Tireoidite de Hashimoto) é a causa mais comum de hipotireoidismo. O diagnóstico é estabelecido com base nas dosagens de TSH e T4 livre. Recomenda-se a dosagem anticorpos anti-tireoglobulina (TgAb) e anti-tireopexidase (TPOAb) nos casos suspeitos de tireioidite autoimune com base na história familiar, na presença de hipotireoidismo primário e/ou de bócio difuso. Os TPOAb são mais frequentemente observados e mais sensíveis do que os TgAb. Uma parcela entre 9-25% dos indivíduos saudáveis podem apresntar positividade para esses anticorpos.
2)Para pacientes jovens ou de meia-idade sem comorbidades, a dose inicial de T4 é de 50mcg/dia, com aumentos mensais de 25mcg até o alcance da dose alvo - 100mcg/dia. Após alcançada essa dose a reavaliação clínico laboratorial deve ocorrer a cada 4-6 semanas. O objetivo do tratamento é o alívio dos sintomas e a normalização do TSH (metade do VR). Alcançado o objetivo, os pacientes devem ser reavaliados anualmente. Para pacientes idosos ou cardiopatas a dose inicial e os aumentos devem ser menores (dose inicial 12,5 a 25mcg; aumentos 12,5 a 25mcg).
Hipertireoidismo
1) O tratamento de escolha para o hipertireoidismo é o metimazol, e em gestantes, o propiltouracil. O metimazol é iniciado na dose de 15 a 30mg/dia podendo ser associado a um betabloqueador não seletivo para alívio imediato dos sintomas (ou bloqueador de canal de cálcio para os que não tolerarem o betabloqueadores). O beta bloqueador pode ser retirado gradualmente após 4 a 8 semanas. Os ajustes na dose de metimazol devem ser mensais e devem objetivar a normalização dos níveis de T3 e T4. Os níveis de TSH permanecem suprimidos por meses após alcançado o eutireoidismo e não devem ser usados como parâmetro inicial do tratamento. A dose de manutenção é de 5-10mg/dia. Após 1 ano, se o paciente apresentar níveis suprimidos de TSH e eutireoidismo clínico-laboratorial, o tratamento medicamentoso pode ser suspenso e o paciente deverá ser monitorado a cada 3 meses por um ano.
2)O principal efeito adverso da medicação antitireoidiana é a agranulocitose. O paciente deve ser orientado a interromper o uso da medicação em caso de surgimento súbito de febre ou dor de garganta. A solicitação de hemograma de rotina para monitorar tal efeito é controversa. Outro efeito importante é a artralgia. O uso da medicação deve ser interrompido nesse caso porque esse sintoma pode ser preditor de uma síndrome mais séria de poliartrite.
quinta-feira, 9 de junho de 2011
Rinite Alérgica
ESTUDO DIRIGIDO – RINITE ALÉRGICA
1 CASO CLÍNICO
O nariz coçava o tempo todo. Mas o pior era quando vestia aquela blusa de lã guardada desde o inverno passado. Começada a espirrar e o nariz ficava entupido e escorrendo “aquela água” que incomodava muito. Chegou a machucar o nariz de tanto enxugar a secreção. O olho coçava muito também. Ele constumava se automedicar com remédio para “desentupir nariz”. O problema era que cerca de 6 horas depois de ter usado, o nariz estava entupido novamente.
Ronito tinha 15 anos e não agüentava mais. O cansaço vinha fácil; não tinha ânimo para estudar. Dormia mal e a sensação de boca sempre seca era uma constante. O nariz só funcionava ás custas do “Naridrin”. Se não tinha “Naridrin”, então servia “Otrivina” ou “Aturgyl” ou “Adnax” ou “Conidrin” ou “Hidrocin” ou “Privina” ou “Sorine” ... Ronito não suportava ficar com o nariz entupido!! Antes de dormir era hora do ritual: pingar o remédio para respirar.
Ronito é levado ao consultório pela mãe e ele mesmo se adianta: Doutor, eu vim até aqui porque quero respirar sem precisar de remédio. Encaro qualquer coisa, até cirurgia. “- Não quero saber de ter que ficar pingando remédio no nariz pra respirar!! Tô cansado dessa vida.” A mãe, um pouco assustada se adianta dizendo que “não carecia de cirurgia”. Só remédio resolvia. Os dois discutem sobre usar remédio ou operar e você espera os ânimos se acalmarem para iniciar a sua abordagem.
Ao exame, você observa fácies de alérgico. Estava com hiperemia da conjuntiva ocular e mantinha a boca aberta durante todo o exame. Observou pela rinoscopia anterior que as conchas nasais estavam aumentadas, pálidas e a narina estava repleta de secreção hialina. Na ausculta, sibilos expiratórios estavam presentes.
Faça uma lista com todos os problemas que você identificou.
-Alergia
-Prurido nasal, rinorréia aquosa, congestão nasal, espirros, prurido de conjutiva ocular, cansaço, sono prejudicado, sensação de boca seca, sibilos expiratórios
-Uso abusivo de descongestionantes nasais
-Respirador oral
2) ANÁLISE DO TEXTO
1) Assim que você examinou o nariz de Ronito, percebeu que teria dificuldades em tratá-lo apenas com corticóide intranasal e com anti-histamínico. Ele estava com um quadro de rinite induzida por drogas. Proponha o tratamento para esse tipo de rinite.
Deve-se suspender o fármaco causador (descongestionantes tópicos, no caso do Ronito), fazer lavagens salinas nasais, usar corticóides e descongestionantes sistêmicos.
Se as alterações forem de caráter permanente, refratárias ao tratamento clínico, a cirurgia de conhas nasais inferiores deve ser indicada.
2) Os corticóides intranasais dependem de uso regular, prolongado e o tempo de início de ação é de cerca de 10 dias. Confira qual é o tempo mínimo de tratamento de Ronito com corticóide intranasal.
Deve ser mantida a dose inicial (máx 400mcg) por pelo menos 14 dias e só então reajustar a dose. O reajuste deve permitir controle dos sintomas com a menor dose possível do fármaco.
3) Pensando que em alguns pacientes o uso contínuo de corticóide intranasal é necessário e que as atuais formulações são usadas, na sua maioria, de 24 em 24 horas, qual é o melhor horário para uso do medicamento: manhã ou antes de dormir? Justifique.
Manhã. O uso pela manhã minimiza a potencial supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal.
Ronito tem também conjuntivite alérgica. Procure no Google acadêmico artigos sobre o assunto. Entenda que o uso de vasoconstritor ocular pode provocar efeito rebote. Entenda que o uso de corticóide tópico melhora os sintomas oculares, mas não pode ser usado por longo prazo como fazemos para tratar rinite alérgica. O efeito adverso de uso crônico de corticóide intraocular, principalmente a dexametazona, é o glaucoma. Existem colírios de anti-histamínicos para tratar conjuntivite alérgica. Cite o nome genérico de dois desses colírios: Emedastina 0,05%, Cetotifeno tópico
4) Leia o texto “Rinite, Sinusite e Asma – Indissociáveis ”. Comente sobre o tratamento da rinite/asma antes e depois da demonstração de forte associação entre essas duas doenças.
Atualmente busca-se um tratamento unificado devido ao entendimento da doença como única, com diferentes graus de acometimento. Na prática, para busca de controle satisfatório, é indispensável o diagnóstico por busca ativa e o controle adequado de ambas manifestações da doença. Nesse sentido, novas drogas e técnicas estão em desenvolvimento como, por exemplo, a inalação nasal de corticosteróides utilizados primariamente para o controle da asma por meio de espaçador.
5) Quais seriam as suas recomendações de controle ambiental para Ronito?
• O quarto de dormir deve ser preferencialmente ventilado e ensolarado;
• Encapar o colchão com capas impermeáveis aos ácaros ou em vinil; limpar o estrado da cama a cada 15 dias;
• Evitar tapetes, cortinas, almofadas e carpetes. Preferir pisos e cortinas laváveis;
• Não posicionar a cama perto da parede;
• Combater mofo e umidade, principalmente no quarto de dormir;
• Evitar vassoras e espanadores. Passar pano úmido diariamente na casa;
• Evitar animais de pêlo ou pena;
• Preferir pastas e sabões para limpeza do banheiro e cozinha. Evitar talcos, perfumes, desodorantes, principalmente em spray;
• Não fumar, ativa ou passivamente;
• Secar roupas e cobertores ao sol antes do uso;
• Evitar banhos muito quentes;
• Dar preferência à vida ao ar livre. Esportes devem ser praticados.
6) Que recomendações sobre mudança do estilo de vida ele deve receber?
Procurar praticar esportes ao ar livre, evitar permanecer em lugares fechados.
7) Como deveria ser composta a equipe multiprofissional para acompanhar o paciente?
Clínico generalista ou pediatra, Otorrinolaringologista, Fonoaudiólogo, Oftalmologista
8) Cite nomes de anti-histamínicos clássicos e não-clássicos disponíveis nos Centros de Saúde e descreva qual é a principal diferença entre esses dois tipos.
Os anti-histamínicos clássicos atravessam mais facilmente a barreira hematoencefálica e causam em maior intensidade sonolência, fadiga, dificuldade de aprendizado, confusão mental e alterações do apetite. O SUS fornece os exemplares: hidroxidine e dextroclorfeniramina.
Os de segunda geração atravessam menos a barreira hematoencefálica, portanto são menos sedantes do que os anti-histamínicos clássicos, além de serem seguros e eficazes. São exemplares: loratadina, cetirizina, levocabastina, azelastina, epinastina, ebastina, fexofenadina.
9) Dentre os corticóides de uso intranasal: beclometazona, betametazona, budezonida, dexametaxona, fluticazona, mometazona, triancinolona, defina quais são os dois que NÃO podem ser usados para o tratamento da rinite alérgica. Justifique
Betametazona e dexametaxona. Ambos apresentam efeitos sistêmicos importantes ao serem usados de forma intra nasal.
10) Dentre os corticóides citados no ítem anterior, cite em ordem decrescente de importância quais são os melhores para uso prolongado considerando ação antiinflamatória e baixa absorção.
1º fluticazona (1x/dia) ou mometazona (1x/dia)
2º budesonida (1x/dia) ou beclometazona (1-2x/dia)
3º triancinolona (1-2x/dia)
1 CASO CLÍNICO
O nariz coçava o tempo todo. Mas o pior era quando vestia aquela blusa de lã guardada desde o inverno passado. Começada a espirrar e o nariz ficava entupido e escorrendo “aquela água” que incomodava muito. Chegou a machucar o nariz de tanto enxugar a secreção. O olho coçava muito também. Ele constumava se automedicar com remédio para “desentupir nariz”. O problema era que cerca de 6 horas depois de ter usado, o nariz estava entupido novamente.
Ronito tinha 15 anos e não agüentava mais. O cansaço vinha fácil; não tinha ânimo para estudar. Dormia mal e a sensação de boca sempre seca era uma constante. O nariz só funcionava ás custas do “Naridrin”. Se não tinha “Naridrin”, então servia “Otrivina” ou “Aturgyl” ou “Adnax” ou “Conidrin” ou “Hidrocin” ou “Privina” ou “Sorine” ... Ronito não suportava ficar com o nariz entupido!! Antes de dormir era hora do ritual: pingar o remédio para respirar.
Ronito é levado ao consultório pela mãe e ele mesmo se adianta: Doutor, eu vim até aqui porque quero respirar sem precisar de remédio. Encaro qualquer coisa, até cirurgia. “- Não quero saber de ter que ficar pingando remédio no nariz pra respirar!! Tô cansado dessa vida.” A mãe, um pouco assustada se adianta dizendo que “não carecia de cirurgia”. Só remédio resolvia. Os dois discutem sobre usar remédio ou operar e você espera os ânimos se acalmarem para iniciar a sua abordagem.
Ao exame, você observa fácies de alérgico. Estava com hiperemia da conjuntiva ocular e mantinha a boca aberta durante todo o exame. Observou pela rinoscopia anterior que as conchas nasais estavam aumentadas, pálidas e a narina estava repleta de secreção hialina. Na ausculta, sibilos expiratórios estavam presentes.
Faça uma lista com todos os problemas que você identificou.
-Alergia
-Prurido nasal, rinorréia aquosa, congestão nasal, espirros, prurido de conjutiva ocular, cansaço, sono prejudicado, sensação de boca seca, sibilos expiratórios
-Uso abusivo de descongestionantes nasais
-Respirador oral
2) ANÁLISE DO TEXTO
1) Assim que você examinou o nariz de Ronito, percebeu que teria dificuldades em tratá-lo apenas com corticóide intranasal e com anti-histamínico. Ele estava com um quadro de rinite induzida por drogas. Proponha o tratamento para esse tipo de rinite.
Deve-se suspender o fármaco causador (descongestionantes tópicos, no caso do Ronito), fazer lavagens salinas nasais, usar corticóides e descongestionantes sistêmicos.
Se as alterações forem de caráter permanente, refratárias ao tratamento clínico, a cirurgia de conhas nasais inferiores deve ser indicada.
2) Os corticóides intranasais dependem de uso regular, prolongado e o tempo de início de ação é de cerca de 10 dias. Confira qual é o tempo mínimo de tratamento de Ronito com corticóide intranasal.
Deve ser mantida a dose inicial (máx 400mcg) por pelo menos 14 dias e só então reajustar a dose. O reajuste deve permitir controle dos sintomas com a menor dose possível do fármaco.
3) Pensando que em alguns pacientes o uso contínuo de corticóide intranasal é necessário e que as atuais formulações são usadas, na sua maioria, de 24 em 24 horas, qual é o melhor horário para uso do medicamento: manhã ou antes de dormir? Justifique.
Manhã. O uso pela manhã minimiza a potencial supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal.
Ronito tem também conjuntivite alérgica. Procure no Google acadêmico artigos sobre o assunto. Entenda que o uso de vasoconstritor ocular pode provocar efeito rebote. Entenda que o uso de corticóide tópico melhora os sintomas oculares, mas não pode ser usado por longo prazo como fazemos para tratar rinite alérgica. O efeito adverso de uso crônico de corticóide intraocular, principalmente a dexametazona, é o glaucoma. Existem colírios de anti-histamínicos para tratar conjuntivite alérgica. Cite o nome genérico de dois desses colírios: Emedastina 0,05%, Cetotifeno tópico
4) Leia o texto “Rinite, Sinusite e Asma – Indissociáveis ”. Comente sobre o tratamento da rinite/asma antes e depois da demonstração de forte associação entre essas duas doenças.
Atualmente busca-se um tratamento unificado devido ao entendimento da doença como única, com diferentes graus de acometimento. Na prática, para busca de controle satisfatório, é indispensável o diagnóstico por busca ativa e o controle adequado de ambas manifestações da doença. Nesse sentido, novas drogas e técnicas estão em desenvolvimento como, por exemplo, a inalação nasal de corticosteróides utilizados primariamente para o controle da asma por meio de espaçador.
5) Quais seriam as suas recomendações de controle ambiental para Ronito?
• O quarto de dormir deve ser preferencialmente ventilado e ensolarado;
• Encapar o colchão com capas impermeáveis aos ácaros ou em vinil; limpar o estrado da cama a cada 15 dias;
• Evitar tapetes, cortinas, almofadas e carpetes. Preferir pisos e cortinas laváveis;
• Não posicionar a cama perto da parede;
• Combater mofo e umidade, principalmente no quarto de dormir;
• Evitar vassoras e espanadores. Passar pano úmido diariamente na casa;
• Evitar animais de pêlo ou pena;
• Preferir pastas e sabões para limpeza do banheiro e cozinha. Evitar talcos, perfumes, desodorantes, principalmente em spray;
• Não fumar, ativa ou passivamente;
• Secar roupas e cobertores ao sol antes do uso;
• Evitar banhos muito quentes;
• Dar preferência à vida ao ar livre. Esportes devem ser praticados.
6) Que recomendações sobre mudança do estilo de vida ele deve receber?
Procurar praticar esportes ao ar livre, evitar permanecer em lugares fechados.
7) Como deveria ser composta a equipe multiprofissional para acompanhar o paciente?
Clínico generalista ou pediatra, Otorrinolaringologista, Fonoaudiólogo, Oftalmologista
8) Cite nomes de anti-histamínicos clássicos e não-clássicos disponíveis nos Centros de Saúde e descreva qual é a principal diferença entre esses dois tipos.
Os anti-histamínicos clássicos atravessam mais facilmente a barreira hematoencefálica e causam em maior intensidade sonolência, fadiga, dificuldade de aprendizado, confusão mental e alterações do apetite. O SUS fornece os exemplares: hidroxidine e dextroclorfeniramina.
Os de segunda geração atravessam menos a barreira hematoencefálica, portanto são menos sedantes do que os anti-histamínicos clássicos, além de serem seguros e eficazes. São exemplares: loratadina, cetirizina, levocabastina, azelastina, epinastina, ebastina, fexofenadina.
9) Dentre os corticóides de uso intranasal: beclometazona, betametazona, budezonida, dexametaxona, fluticazona, mometazona, triancinolona, defina quais são os dois que NÃO podem ser usados para o tratamento da rinite alérgica. Justifique
Betametazona e dexametaxona. Ambos apresentam efeitos sistêmicos importantes ao serem usados de forma intra nasal.
10) Dentre os corticóides citados no ítem anterior, cite em ordem decrescente de importância quais são os melhores para uso prolongado considerando ação antiinflamatória e baixa absorção.
1º fluticazona (1x/dia) ou mometazona (1x/dia)
2º budesonida (1x/dia) ou beclometazona (1-2x/dia)
3º triancinolona (1-2x/dia)
domingo, 5 de junho de 2011
Estudo Dirigido - IVAS
ESTUDO DIRIGIDO – IVAS
1) CASO CLÍNICO – IVAS
Você avalia Eduardo, 4 anos, com história de otites e sinusites recorrentes.
Ana, a mãe, informou que o filho estava “resfriado” há cerca de duas semanas. Disse que a criança estava respirando mal pelo nariz e estava muito cansadinha. Referia febre persistente nos últimos dois dias.
Contou que infecções eram comuns na vida de Eduardo e que costumava ir ao posto e os médicos diziam que seu filho estava com infecção de ouvido ou sinusite.
A última otite havia ocorrido há cerca de 15 dias e a penúltima há cerca de 45 dias. As infecções vinham sendo tratadas com os antibióticos disponíveis no posto. Não informava sobre dose. Em relação ao tempo de uso, o médico do posto sempre prescrevia “por 10 dias” e ela seguia corretamente a prescrição. Achava que os antibióticos estavam “fracos” e que seu filho já tinha criado “resistência” àqueles medicamentos.
Ana estava preocupada porque a criança falava pouco para a idade, se comparava ao desenvolvimento dos outros filhos. Quando indagada sobre a possibilidade de a criança não escutar, ela afirmou que a criança escutava, embora, “ás vezes”, não atendia ou demorava em responder.
Eduardo reclamou apenas do “nariz entupido”.
Ao exame, na ectoscopia, você observou que a criança respirava pela boca e tossia durante o exame. Ele estava afebril e linfonodos palpáveis não foram observados.
Você examinou a narina com o auxílio de um otoscópio que usou na iluminação da cavidade nasal e esta estava repleta de secreção purulenta. As conchas nasais estavam edemaciadas e pálidas.
Posicionou o otoscópio para ver o tímpano e observou que estava espessado e com hiperemia bilateralmente.
Ainda com o auxílio do otoscópio, iluminou a cavidade oral e observou que a amígdala estava com hiperemia.
Enumere quais são os possíveis diagnósticos referentes às infecções de vias respiratórias de Eduardo.
• Rinossinusite aguda
• Rinofaringite aguda
Atenção: Em pediatria, nas infecções respiratórias agudas bacterianas, os agentes predominantes são o Streptococcus Pneumoniae, o Haemophilus Influensae e, menos frequentemente, a Moraxella catarrhalis. O predomínio de uma ou de outra bactéria está relacionado á faixa etária: o Haemophilus influensae tem maior prevalência em crianças de seis meses a dois anos, enquanto o Streptococcus Pneumoniae é mais comum em crianças acima dessa faixa etária.
1-1 ANTIBIÓTICOS
Você define que Eduardo precisa de um antibiótico.
É importante considerar que Eduardo não queixou de otalgia, embora a otoscopia não estivesse normal e Ana informasse que ele estava “com problemas para escutar”.
Para o seu conhecimento, o diagnóstico do problema otológico de Eduardo é “otite média com efusão”. Logo, a decisão para receitar antibiótico para Eduardo não teve por base a alteração no tímpano.
1) O que você considerou na história e no exame clínico para decidir pela prescrição de antibiótico para Eduardo?
-Evolução da doença: Apresentou otite (sic) há 15 dias, estava "resfriado" há cerca de 2 semanas e nos últimos dois dias apresentou febre persistente. (tosse e secreção nasal ou retrofaríngea por mais de 10-14 dias; piora do quadro com instalação de febre)
-Exame físico: Apresenta-se cansado e, ao exame da cavidade nasal, verifica-se secreção purulenta, edema e palidez de conchas nasais
2) Defina em que situação a otite média aguda deve ser tratada com antibiótico.
Deve ser tratada quando, além da presença de líquido no ouvido médio, houver sinais e sintomas de doença aguda local ou sistêmica (febre, otalgia, otorréia).
Sabendo que no Centro de Saúde os antibióticos de uso oral disponíveis para prescrição são amoxicilina, ampicilina, eritromicina, azitromicina, sulfametoxazol/trimetropim e cefalexina, faça uma pesquisa sobre o espectro de cada uma dessas drogas utilizando-se do seu guia de “bolso” em antibioticoterapia e responda:
3) Qual é o antibiótico de primeira escolha para Eduardo se ele tivesse um ano de idade? Com a idade de quatro anos, você daria o mesmo antibiótico ou não? Justifique sua resposta com base na relação bactéria mais prevalente por faixa etária X espectro do antibiótico.
a)Amoxicilina.
b)Daria o mesmo antibiótico.
c)Em crianças de 6 meses a 2 anos o principal patógeno é o Haemophilus influenzae enquanto que o Streptococcus Pneumoniae tem maior prevalência em crianças maiores de 2 anos. Como a Amoxicilina apresenta baixo custo, espectro de ação adequado (Gram positivos, até 2/3 das cepas de H. influenzae), fácil administração e baixa taxa de efeitos adversos é a primeira escolha.
Suponha que Eduardo seja alérgico a Amoxicilina e que tenha tomado várias vezes ora Sulfametoxazol-Trimetropim ora Azitromicina, ambos antibióticos bacteriostáticos. Ana se dispõe a comprar o antibiótico que você prescrever, mesmo que não esteja disponível na farmácia do Centro de Saúde. Então, inclua as cefalosporinas no seu “roll” de opções de antibióticos e prossiga:
4) Excluindo a Cefalexina e considerando a relação custo/benefício, qual cefalosporina você escolheria como droga de segunda escolha para tratar Eduardo? Justifique sua resposta.
Cefalosporina de segunda geração de uso oral. A mais barata entre Cefuroxima, Cefaclor, Cefprozil. Apresentam adequado espectro de ação para IVAS.
5) Porque a cefalexina foi excluída como opção de antibiótico para tratar Eduardo?
Não apresenta boa atividade contra bactérias Haemophilus.
1-2 DESCONGESTIONANTES
Na sinusite aguda, independente da faixa etária, os sinais de maior predição para o diagnóstico clínico são a congestão nasal com rinorréia purulenta por mais de 7 a 10 dias.
A obstrução nasal decorre da inflamação da via respiratória associada á infecção aguda.
Além do uso de antibiótico, o tratamento da sinusite inclui antiinflamatório e descongestionante, com o objetivo de facilitar o retorno da aeração adequada dos seios paranasais.
Leia o texto “IVAS - Uso judicioso de medicamentos em crianças ”.
6) Discuta o tratamento da obstrução nasal aguda na infância e no adulto associada á sinusite. Considere a indicação de:
a. Descongestionante tópico;
Não há evidências científicas do benefício de descongestionantes tópicos ou sistêmicos na sinusite aguda. Podem causar depressão do SNC central em crianças. Devem ser evitados sempre que possível. Em poucas situações (ex: dificuldades para alimentar), pode-se recomendar o uso de fenilefrina (0,125 ou 0,25%), 15 a 20 minutos antes das refeições, por, no máximo, quatro ou cinco dias, devido aos riscos de lesão da mucosa e vasodilatação rebote.
b. Descongestionante sistêmico;
Os descongestionantes sistêmicos causam menos congestão rebote do que os tópicos, mas apresentam efeitos adversos também potencialmente graves, principalmente em crianças. Causam poucos efeitos adversos em adultos.
c. Anti-histamínico;
Devem ser evitados em crianças. Apresentam variado perfil farmacocinético e de efeitos adversos. As crianças, principalmente menores de 6 anos, são mais sensíveis aos efeitos anticolinérgicos dos anti-histamínicos. Os de primeira geração cruzam a barreira hematoencefálica e podem causar tanto depressão quanto excitação do SNC. Os de segunda geração não atravessam a BHE, mas foram pouco estudados em crianças.
d. Corticóide por curto período;
Alguns estudos demonstraram que o uso de corticóide tópico nasal, associado ao antimicrobiano, pode ser benéfico na melhora dos sintomas de sinusite aguda em crianças e adolescentes.
1-3 ANTITUSSÍGENOS E EXPECTORANTES
O médico em quem Ana confiava e que foi transferido do Centro de Saúde, tinha a conduta de sempre iniciar “Carbocisteína” e “Dropropizina” para a tosse e para “limpar o pulmão” quando Eduardo ficava resfriado.
Ana iniciou a medicação “por conta própria” e te pergunta se deve ou não interromper a medicação.
7) Qual será a sua orientação para Ana. Leve em conta os fatores abaixo:
a. É a primeira vez que você avalia Eduardo e sua mãe.
b. Você deve pensar no que é o melhor para o seu paciente.
c. A princípio, Ana não te conhece e não confia em você.
d. Devem ser respeitados os preceitos da ética profissional;
e. A aderência ao tratamento depende da relação médico/paciente.
Inicialmente explicaria que se trata de uma prescrição bastante comum, mesmo entre os médicos.
Em relação aos mucolíticos, eles deveriam ser evitados já que aumentam o custo do tratamento e carecem de comprovação de efetividade.
No caso dos antitussígenos, explicaria que a tosse é um importante mecanismo protetor de nosso organismo por remover as secreções pulmonares. Ela deveria ser inibida em casos muito especiais em que a perda desse mecanismo protetor fosse compensada por um benefício muito importante como, por exemplo, quando a tosse é muito intensa e estivesse atrapalhando muito o sono da criança. Ressaltaria ainda que ambas não são isentas de efeitos colaterais. Por fim, sugeriria que interrompesse as medicações, pelo menos os antitussígenos.
2) CASO CLÍNICO – FARINGOAMIGDALITE AGUDA
Leia os tópicos “Faringoamigdalite aguda estreptocócica” (página 81) do texto “IVAS – diagnóstico e tratamento” e “Uso de antibióticos para tratar faringite aguda” (pg.109) do texto “IVAS - Uso judicioso de medicamentos em crianças”. Avalie o caso clínico de Renato, uma criança com dor de garganta.
Renato tinha sete anos e retornou da escola com dor de garganta e febre de 38ºC. A mãe procurou o Centro de Saúde no 2º dia de evolução da doença. Você examina e não há sinais de congestão nasal. A amígdala está pouco aumentada, com hiperemia, sem placas e você observa adenite cervical dolorosa. Você fica em dúvida sobre ser uma infecção viral ou bacteriana. Colhe um swab e opta por acompanhar. Pede retorno em dois dias com o resultado do swab.
A mãe não comparece no dia do retorno. Você pede ao Agente Comunitário de Saúde (ACS) da sua equipe do PSF para verificar o que aconteceu. Ele vai até a casa de Renato e diz que a criança estava ótima, já sem queixas, mas que sua mãe estava prostrada com uma “forte infecção de garganta”. Você pede ao ACS para localizar o resultado do “swab” de Renato. A bactéria isolada na cultura da orofaringe de Renato foi Streptococcus pyogenes (Streptococcus beta Hemolítico do Grupo A).
8) Qual a sua decisão em relação ao seu paciente Renato:
a. Não é necessário dar antibiótico, pois ele já teve melhora espontânea;
b. É preciso prescrever antibiótico, apesar da melhora espontânea.
Justifique sua resposta.
Resposta b. Como parte da prevenção primária da Febre Reumática e suas consequências deve ser instituído tratamento antiestreptocócico até 9 dias do início do quadro, já que apesar da melhora do paciente foi detectado ao exame se tratar de Streptococcus beta Hemolítico do Grupo A.
9) Qual a sua conduta em relação a mãe de Renato. Justifique sua resposta.
Solicitaria a presença dela no Centro de Saúde e, caso confirmada a infecção de garganta, iniciaria o tratamento com antibioticoterapia para estreptococo dado o seu contato com o filho sabidamente contagiado.
10) Considerando a febre reumática como a complicação tardia mais importante de uma faringoamigdalite estreptocócica, o uso de antibióticos é capaz de impedir essa complicação se iniciado por até quantos dias após o início do quadro?
9 dias.
11) Cite o nome de três antibióticos de primeira escolha para tratar faringoamigdalite estreptocócica.
Amoxicilina, Penicilina G Benzatina, Penicilina V
12) No caso de alergia a penicilina, cite duas opções de antibiótico.
Eritromicina, Azitromicina.
13) Sobre a Cefalexina, disponível nos Centros de Saúde, justifique o motivo pelo qual esse antibiótico não é adequado para tratar otite/sinusite, mas é uma boa escolha para tratar faringoamigdalite bacteriana.
A cefalexina não apresenta atividade contra Haemophilus, agente comum tanto em otites quanto em sinusites, porém apresenta atividade contra Streptococos pyogenes, principal agente da faringoamigdalite bacteriana.
O Brasil é um país com incidência de febre reumática que justifica o uso empírico de antibiótico quando há suspeita de faringoamigdalite bacteriana e na impossibilidade de se fazer o exame laboratorial do esfregaço da orofaringe ou de se fazer o seguimento adequado do paciente.
14) Quais são os critérios para o diagnóstico clínico de faringoamigdalite bacteriana?
• Início súbito de sintomas como febre alta, dor de garganta, prostração, cefaléia, vômitos, dor abdominal e
• Congestão faríngea, aumento de amígdalas (com ou sem exsudato), linfonodomegalia cervical dolorosa, ausência de coriza
1) CASO CLÍNICO – IVAS
Você avalia Eduardo, 4 anos, com história de otites e sinusites recorrentes.
Ana, a mãe, informou que o filho estava “resfriado” há cerca de duas semanas. Disse que a criança estava respirando mal pelo nariz e estava muito cansadinha. Referia febre persistente nos últimos dois dias.
Contou que infecções eram comuns na vida de Eduardo e que costumava ir ao posto e os médicos diziam que seu filho estava com infecção de ouvido ou sinusite.
A última otite havia ocorrido há cerca de 15 dias e a penúltima há cerca de 45 dias. As infecções vinham sendo tratadas com os antibióticos disponíveis no posto. Não informava sobre dose. Em relação ao tempo de uso, o médico do posto sempre prescrevia “por 10 dias” e ela seguia corretamente a prescrição. Achava que os antibióticos estavam “fracos” e que seu filho já tinha criado “resistência” àqueles medicamentos.
Ana estava preocupada porque a criança falava pouco para a idade, se comparava ao desenvolvimento dos outros filhos. Quando indagada sobre a possibilidade de a criança não escutar, ela afirmou que a criança escutava, embora, “ás vezes”, não atendia ou demorava em responder.
Eduardo reclamou apenas do “nariz entupido”.
Ao exame, na ectoscopia, você observou que a criança respirava pela boca e tossia durante o exame. Ele estava afebril e linfonodos palpáveis não foram observados.
Você examinou a narina com o auxílio de um otoscópio que usou na iluminação da cavidade nasal e esta estava repleta de secreção purulenta. As conchas nasais estavam edemaciadas e pálidas.
Posicionou o otoscópio para ver o tímpano e observou que estava espessado e com hiperemia bilateralmente.
Ainda com o auxílio do otoscópio, iluminou a cavidade oral e observou que a amígdala estava com hiperemia.
Enumere quais são os possíveis diagnósticos referentes às infecções de vias respiratórias de Eduardo.
• Rinossinusite aguda
• Rinofaringite aguda
Atenção: Em pediatria, nas infecções respiratórias agudas bacterianas, os agentes predominantes são o Streptococcus Pneumoniae, o Haemophilus Influensae e, menos frequentemente, a Moraxella catarrhalis. O predomínio de uma ou de outra bactéria está relacionado á faixa etária: o Haemophilus influensae tem maior prevalência em crianças de seis meses a dois anos, enquanto o Streptococcus Pneumoniae é mais comum em crianças acima dessa faixa etária.
1-1 ANTIBIÓTICOS
Você define que Eduardo precisa de um antibiótico.
É importante considerar que Eduardo não queixou de otalgia, embora a otoscopia não estivesse normal e Ana informasse que ele estava “com problemas para escutar”.
Para o seu conhecimento, o diagnóstico do problema otológico de Eduardo é “otite média com efusão”. Logo, a decisão para receitar antibiótico para Eduardo não teve por base a alteração no tímpano.
1) O que você considerou na história e no exame clínico para decidir pela prescrição de antibiótico para Eduardo?
-Evolução da doença: Apresentou otite (sic) há 15 dias, estava "resfriado" há cerca de 2 semanas e nos últimos dois dias apresentou febre persistente. (tosse e secreção nasal ou retrofaríngea por mais de 10-14 dias; piora do quadro com instalação de febre)
-Exame físico: Apresenta-se cansado e, ao exame da cavidade nasal, verifica-se secreção purulenta, edema e palidez de conchas nasais
2) Defina em que situação a otite média aguda deve ser tratada com antibiótico.
Deve ser tratada quando, além da presença de líquido no ouvido médio, houver sinais e sintomas de doença aguda local ou sistêmica (febre, otalgia, otorréia).
Sabendo que no Centro de Saúde os antibióticos de uso oral disponíveis para prescrição são amoxicilina, ampicilina, eritromicina, azitromicina, sulfametoxazol/trimetropim e cefalexina, faça uma pesquisa sobre o espectro de cada uma dessas drogas utilizando-se do seu guia de “bolso” em antibioticoterapia e responda:
3) Qual é o antibiótico de primeira escolha para Eduardo se ele tivesse um ano de idade? Com a idade de quatro anos, você daria o mesmo antibiótico ou não? Justifique sua resposta com base na relação bactéria mais prevalente por faixa etária X espectro do antibiótico.
a)Amoxicilina.
b)Daria o mesmo antibiótico.
c)Em crianças de 6 meses a 2 anos o principal patógeno é o Haemophilus influenzae enquanto que o Streptococcus Pneumoniae tem maior prevalência em crianças maiores de 2 anos. Como a Amoxicilina apresenta baixo custo, espectro de ação adequado (Gram positivos, até 2/3 das cepas de H. influenzae), fácil administração e baixa taxa de efeitos adversos é a primeira escolha.
Suponha que Eduardo seja alérgico a Amoxicilina e que tenha tomado várias vezes ora Sulfametoxazol-Trimetropim ora Azitromicina, ambos antibióticos bacteriostáticos. Ana se dispõe a comprar o antibiótico que você prescrever, mesmo que não esteja disponível na farmácia do Centro de Saúde. Então, inclua as cefalosporinas no seu “roll” de opções de antibióticos e prossiga:
4) Excluindo a Cefalexina e considerando a relação custo/benefício, qual cefalosporina você escolheria como droga de segunda escolha para tratar Eduardo? Justifique sua resposta.
Cefalosporina de segunda geração de uso oral. A mais barata entre Cefuroxima, Cefaclor, Cefprozil. Apresentam adequado espectro de ação para IVAS.
5) Porque a cefalexina foi excluída como opção de antibiótico para tratar Eduardo?
Não apresenta boa atividade contra bactérias Haemophilus.
1-2 DESCONGESTIONANTES
Na sinusite aguda, independente da faixa etária, os sinais de maior predição para o diagnóstico clínico são a congestão nasal com rinorréia purulenta por mais de 7 a 10 dias.
A obstrução nasal decorre da inflamação da via respiratória associada á infecção aguda.
Além do uso de antibiótico, o tratamento da sinusite inclui antiinflamatório e descongestionante, com o objetivo de facilitar o retorno da aeração adequada dos seios paranasais.
Leia o texto “IVAS - Uso judicioso de medicamentos em crianças ”.
6) Discuta o tratamento da obstrução nasal aguda na infância e no adulto associada á sinusite. Considere a indicação de:
a. Descongestionante tópico;
Não há evidências científicas do benefício de descongestionantes tópicos ou sistêmicos na sinusite aguda. Podem causar depressão do SNC central em crianças. Devem ser evitados sempre que possível. Em poucas situações (ex: dificuldades para alimentar), pode-se recomendar o uso de fenilefrina (0,125 ou 0,25%), 15 a 20 minutos antes das refeições, por, no máximo, quatro ou cinco dias, devido aos riscos de lesão da mucosa e vasodilatação rebote.
b. Descongestionante sistêmico;
Os descongestionantes sistêmicos causam menos congestão rebote do que os tópicos, mas apresentam efeitos adversos também potencialmente graves, principalmente em crianças. Causam poucos efeitos adversos em adultos.
c. Anti-histamínico;
Devem ser evitados em crianças. Apresentam variado perfil farmacocinético e de efeitos adversos. As crianças, principalmente menores de 6 anos, são mais sensíveis aos efeitos anticolinérgicos dos anti-histamínicos. Os de primeira geração cruzam a barreira hematoencefálica e podem causar tanto depressão quanto excitação do SNC. Os de segunda geração não atravessam a BHE, mas foram pouco estudados em crianças.
d. Corticóide por curto período;
Alguns estudos demonstraram que o uso de corticóide tópico nasal, associado ao antimicrobiano, pode ser benéfico na melhora dos sintomas de sinusite aguda em crianças e adolescentes.
1-3 ANTITUSSÍGENOS E EXPECTORANTES
O médico em quem Ana confiava e que foi transferido do Centro de Saúde, tinha a conduta de sempre iniciar “Carbocisteína” e “Dropropizina” para a tosse e para “limpar o pulmão” quando Eduardo ficava resfriado.
Ana iniciou a medicação “por conta própria” e te pergunta se deve ou não interromper a medicação.
7) Qual será a sua orientação para Ana. Leve em conta os fatores abaixo:
a. É a primeira vez que você avalia Eduardo e sua mãe.
b. Você deve pensar no que é o melhor para o seu paciente.
c. A princípio, Ana não te conhece e não confia em você.
d. Devem ser respeitados os preceitos da ética profissional;
e. A aderência ao tratamento depende da relação médico/paciente.
Inicialmente explicaria que se trata de uma prescrição bastante comum, mesmo entre os médicos.
Em relação aos mucolíticos, eles deveriam ser evitados já que aumentam o custo do tratamento e carecem de comprovação de efetividade.
No caso dos antitussígenos, explicaria que a tosse é um importante mecanismo protetor de nosso organismo por remover as secreções pulmonares. Ela deveria ser inibida em casos muito especiais em que a perda desse mecanismo protetor fosse compensada por um benefício muito importante como, por exemplo, quando a tosse é muito intensa e estivesse atrapalhando muito o sono da criança. Ressaltaria ainda que ambas não são isentas de efeitos colaterais. Por fim, sugeriria que interrompesse as medicações, pelo menos os antitussígenos.
2) CASO CLÍNICO – FARINGOAMIGDALITE AGUDA
Leia os tópicos “Faringoamigdalite aguda estreptocócica” (página 81) do texto “IVAS – diagnóstico e tratamento” e “Uso de antibióticos para tratar faringite aguda” (pg.109) do texto “IVAS - Uso judicioso de medicamentos em crianças”. Avalie o caso clínico de Renato, uma criança com dor de garganta.
Renato tinha sete anos e retornou da escola com dor de garganta e febre de 38ºC. A mãe procurou o Centro de Saúde no 2º dia de evolução da doença. Você examina e não há sinais de congestão nasal. A amígdala está pouco aumentada, com hiperemia, sem placas e você observa adenite cervical dolorosa. Você fica em dúvida sobre ser uma infecção viral ou bacteriana. Colhe um swab e opta por acompanhar. Pede retorno em dois dias com o resultado do swab.
A mãe não comparece no dia do retorno. Você pede ao Agente Comunitário de Saúde (ACS) da sua equipe do PSF para verificar o que aconteceu. Ele vai até a casa de Renato e diz que a criança estava ótima, já sem queixas, mas que sua mãe estava prostrada com uma “forte infecção de garganta”. Você pede ao ACS para localizar o resultado do “swab” de Renato. A bactéria isolada na cultura da orofaringe de Renato foi Streptococcus pyogenes (Streptococcus beta Hemolítico do Grupo A).
8) Qual a sua decisão em relação ao seu paciente Renato:
a. Não é necessário dar antibiótico, pois ele já teve melhora espontânea;
b. É preciso prescrever antibiótico, apesar da melhora espontânea.
Justifique sua resposta.
Resposta b. Como parte da prevenção primária da Febre Reumática e suas consequências deve ser instituído tratamento antiestreptocócico até 9 dias do início do quadro, já que apesar da melhora do paciente foi detectado ao exame se tratar de Streptococcus beta Hemolítico do Grupo A.
9) Qual a sua conduta em relação a mãe de Renato. Justifique sua resposta.
Solicitaria a presença dela no Centro de Saúde e, caso confirmada a infecção de garganta, iniciaria o tratamento com antibioticoterapia para estreptococo dado o seu contato com o filho sabidamente contagiado.
10) Considerando a febre reumática como a complicação tardia mais importante de uma faringoamigdalite estreptocócica, o uso de antibióticos é capaz de impedir essa complicação se iniciado por até quantos dias após o início do quadro?
9 dias.
11) Cite o nome de três antibióticos de primeira escolha para tratar faringoamigdalite estreptocócica.
Amoxicilina, Penicilina G Benzatina, Penicilina V
12) No caso de alergia a penicilina, cite duas opções de antibiótico.
Eritromicina, Azitromicina.
13) Sobre a Cefalexina, disponível nos Centros de Saúde, justifique o motivo pelo qual esse antibiótico não é adequado para tratar otite/sinusite, mas é uma boa escolha para tratar faringoamigdalite bacteriana.
A cefalexina não apresenta atividade contra Haemophilus, agente comum tanto em otites quanto em sinusites, porém apresenta atividade contra Streptococos pyogenes, principal agente da faringoamigdalite bacteriana.
O Brasil é um país com incidência de febre reumática que justifica o uso empírico de antibiótico quando há suspeita de faringoamigdalite bacteriana e na impossibilidade de se fazer o exame laboratorial do esfregaço da orofaringe ou de se fazer o seguimento adequado do paciente.
14) Quais são os critérios para o diagnóstico clínico de faringoamigdalite bacteriana?
• Início súbito de sintomas como febre alta, dor de garganta, prostração, cefaléia, vômitos, dor abdominal e
• Congestão faríngea, aumento de amígdalas (com ou sem exsudato), linfonodomegalia cervical dolorosa, ausência de coriza
sábado, 4 de junho de 2011
Tarefa de Hipertensão Arterial I
E.D.G, 49 anos, sexo feminino, G2P2A0, dona de casa, nega alcoolismo, nega tabagismo (prontuário 865524). Há cerca de 20 anos, dona Elza apresentou um episódio de elevação dos níveis pressóricos após comparecer a um velório. Lembra-se que sua pressão "estava 180". Na ocasião, foi medicada com beta bloqueador e em seguida orientada a fazer uso contínuo de antihipertensivo. O diagnóstico, portanto baseou-se unicamente em um único episódio de elevação dos níveis pressóricos, os quais ocorreram após uma situação de estresse emocional.
Inicialmente foram prescritos nifedipina e clorana. A paciente fazia uso de ranitidina em decorrência de gastrite (já apresentava na época, uma úlcera gástrica cicatrizada) e apresenta rinite alérgica, sem outras comorbidades. A prescrição inicial foi modificada várias vezes. A nifedipina causou-lhe rubor facial intolerável sendo então trocada por captopril. Este acarretou em tosse e sialorréia noturna sendo então substituído por propanolol. O tratamento com propanolol e clorana foi bem aceito. Posteriormente, em 1999, foi diagnosticado hipertrigliceridemia com níveis em torno de 1000 mg/dL. A paciente nunca ingeriu bebidas alcoólicas, sendo a etiologia da sua dislipidemia desconhecida até hoje. Devido à hipertrigliceridemia, o diurético clorana foi suspenso devido ao seu efeito hiperlipemiante. Atualmente faz uso apenas de Losartana, 50mg, 1 vez ao dia.
Informou que seus níveis pressóricos sempre permaneceram próximos de 120 x 80 mmHg nos controles realizados no Centro de Saúde, desde o início. Os valores são compatíveis com sua meta de tratamento: PA< 139/89 mmHg (a paciente apresenta Moderado Risco Adicional Cardiovascular, de acordo com SBH).
Apesar do relato de bom controle pressórico, há 6 anos relatou um episódio em que teve que ser levada para o Pronto Atendimento porque estava sentindo-se muito mal, com parestesia oral e cefaléia. No PA, recebeu antihipertensivo sublingual e ficou em observação até a alta, sem apresentar seqüelas.
Atualmente faz uso de: Losartana 50mg, 1 vez ao dia; Genfibrozila 900mg, 1x/dia; Fluoxetina 20mg, 1vez/dia. Não há interações medicamentosas importantes entre os fármacos utilizados pela paciente.
Inicialmente foram prescritos nifedipina e clorana. A paciente fazia uso de ranitidina em decorrência de gastrite (já apresentava na época, uma úlcera gástrica cicatrizada) e apresenta rinite alérgica, sem outras comorbidades. A prescrição inicial foi modificada várias vezes. A nifedipina causou-lhe rubor facial intolerável sendo então trocada por captopril. Este acarretou em tosse e sialorréia noturna sendo então substituído por propanolol. O tratamento com propanolol e clorana foi bem aceito. Posteriormente, em 1999, foi diagnosticado hipertrigliceridemia com níveis em torno de 1000 mg/dL. A paciente nunca ingeriu bebidas alcoólicas, sendo a etiologia da sua dislipidemia desconhecida até hoje. Devido à hipertrigliceridemia, o diurético clorana foi suspenso devido ao seu efeito hiperlipemiante. Atualmente faz uso apenas de Losartana, 50mg, 1 vez ao dia.
Informou que seus níveis pressóricos sempre permaneceram próximos de 120 x 80 mmHg nos controles realizados no Centro de Saúde, desde o início. Os valores são compatíveis com sua meta de tratamento: PA< 139/89 mmHg (a paciente apresenta Moderado Risco Adicional Cardiovascular, de acordo com SBH).
Apesar do relato de bom controle pressórico, há 6 anos relatou um episódio em que teve que ser levada para o Pronto Atendimento porque estava sentindo-se muito mal, com parestesia oral e cefaléia. No PA, recebeu antihipertensivo sublingual e ficou em observação até a alta, sem apresentar seqüelas.
Atualmente faz uso de: Losartana 50mg, 1 vez ao dia; Genfibrozila 900mg, 1x/dia; Fluoxetina 20mg, 1vez/dia. Não há interações medicamentosas importantes entre os fármacos utilizados pela paciente.
Tarefa de Diabetes Mellitus I: Diabetes mal controlado
DIABETES MELLITUS
WCPS, 72 anos, sexo masculino, caminhoneiro, etilista, parou de fumar há 30 anos. Paciente diagnosticado no Centro de Saúde há cerca de 8 anos após consulta de avaliação preventiva. Informou que não gosta de consultas médicas. Nesta consulta foi solicitada glicemia de jejum que estava 170mg/dL. Não apresentava sintomas característicos. Desde então, faz uso de metformina diariamente.
Iniciou o tratamento com 850mg diários. Alguns meses após o início do tratamento, queixou-se de fraqueza e dor em MMII. A queixa foi atribuída ao envelhecimento e ao trabalho, tendo sido prescrito diclofenaco para alívio da dor. Atualmente não apresenta mais essa queixa. Não queixou-se de outros efeitos adversos comuns à metformina (diarréia-20%, náuseas-15%, fraqueza muscular-15%, cefaléia-6%, desconforto abdominal).
Há dois anos, a dose foi duplicada. Nunca obteve controle satisfatório. Há dois anos, uma das medidas de HbA1c estava em 10,9 % (corresponde a glicemia de jejum média = 310mg/dL). O paciente apresenta estado geral bom, sem outras comorbidades, ainda trabalha como caminhoneiro dentro de Belo Horizonte. Tendo em vista esse perfil, as metas para o paciente seriam próximas aquelas de adultos jovens (HbA1c<6,5%; GJ<110mg/dL; Glicemia Pós-prandial<140 mg/dL) já que a SBD indica uma individualização das metas no caso de pacientes idosos. Informou que seu filho deu-lhe de presente um glicosímetro, porém raramente faz uso do mesmo. As últimas glicemias de jejum que fez em casa estavam próximas de 150mg/dL.
WCPS, 72 anos, sexo masculino, caminhoneiro, etilista, parou de fumar há 30 anos. Paciente diagnosticado no Centro de Saúde há cerca de 8 anos após consulta de avaliação preventiva. Informou que não gosta de consultas médicas. Nesta consulta foi solicitada glicemia de jejum que estava 170mg/dL. Não apresentava sintomas característicos. Desde então, faz uso de metformina diariamente.
Iniciou o tratamento com 850mg diários. Alguns meses após o início do tratamento, queixou-se de fraqueza e dor em MMII. A queixa foi atribuída ao envelhecimento e ao trabalho, tendo sido prescrito diclofenaco para alívio da dor. Atualmente não apresenta mais essa queixa. Não queixou-se de outros efeitos adversos comuns à metformina (diarréia-20%, náuseas-15%, fraqueza muscular-15%, cefaléia-6%, desconforto abdominal).
Há dois anos, a dose foi duplicada. Nunca obteve controle satisfatório. Há dois anos, uma das medidas de HbA1c estava em 10,9 % (corresponde a glicemia de jejum média = 310mg/dL). O paciente apresenta estado geral bom, sem outras comorbidades, ainda trabalha como caminhoneiro dentro de Belo Horizonte. Tendo em vista esse perfil, as metas para o paciente seriam próximas aquelas de adultos jovens (HbA1c<6,5%; GJ<110mg/dL; Glicemia Pós-prandial<140 mg/dL) já que a SBD indica uma individualização das metas no caso de pacientes idosos. Informou que seu filho deu-lhe de presente um glicosímetro, porém raramente faz uso do mesmo. As últimas glicemias de jejum que fez em casa estavam próximas de 150mg/dL.
terça-feira, 31 de maio de 2011
Terapêutica-I: Wiki de Diabetes mellitus I
A importância de abordar o risco cardiovascular global de um paciente
O caso do Sr. Adauto ilustra a importância de se avaliar de modo global o risco cardiovascular. O paciente apresenta problemas clínicos – a maioria deles assintomáticos – que, somados, elevam sobremaneira o risco de doenças circulatórias. O tratamento de apenas um fator, como o diabetes, trará benefício limitado.
Um exemplo de problema causado pela hiperglicemia é o aumento dos fatores de coagulação e dos marcadores séricos de hipercoagulação e hipofibrinólise. A progressão da aterosclerose também está associada a hiperlipidemia pós-prandial. Em pacientes com DM2 a presença de resistência insulínica está associada a redução da lipoproteína lipase (LPL) e aumento subseqüente de lipoproteína de muito baixa densidade (VLDL). Oscilações anormais da glicemia podem contribuir para estresse oxidativo, disfunção endotelial, formação da placa de aterosclerose e sua instabilidade, promovendo aterogênese acelerada associada a doença coronariana e ocorrência de morte prematura em pacientes com DM2.
Para a avaliação do risco cardiovascular global de um paciente, são considerados a pressão arterial, idade (maior risco para homens acima de 55 anos e mulheres acima de 65), tabagismo, dislipidemias, diabetes melito, história familiar prematura de doença cardiovascular, lesões de ógãos-alvo e doenças cardiovasculares. Há escolas que padronizam esse cálculo, como a americana Framingham e a européia SCORE. Além dos fatores citados, outros vêm sendo identificados, ainda que não tenham sido incorporados nos escores referidos. Têm sido sugeridos como marcadores de risco adicional em diferentes diretrizes: glicemia de jejum (100 a 125 mg/dL) e hemoglobina glicada anormal, obesidade abdominal (circunferência da cintura > 102 cm para homens e > 88 cm para mulheres), pressão de pulso > 65 mmHg (em idosos), história de pré-eclampsia na gestação, história familiar de hipertensão arterial (em hipertensos limítrofes).
Se considerarmos que o primeiro passo antes do tratamento é o diagnóstico, para se diagnosticar o diabetes, atualmente são três os critérios aceitos:
1- sintomas de poliúria, polidipsia e perda ponderal acrescidos de glicemia casual acima de 200mg/dl. Compreende-se por glicemia casual aquela realizada a qualquer hora do dia, independentemente do horário das refeições
2- glicemia de jejum ≥ 126mg/dl (7 milimois). Em caso de pequenas elevações da glicemia, o diagnóstico deve ser confirmado pela repetição do teste em outro dia
3- glicemia de 2 horas pós-sobrecarga de 75g de glicose acima de 200mg/dl
É importante ressaltar que a glicemia é considerada normal quando abaixo de 100 mg/dL ao exame de glicemia de jejum e quando abaixo de 140 no teste de glicemia de 2 horas pós-sobrecarga de 75g de glicose anidra. Caso o valor do resultado do exame de glicemia de jejum encontre-se entre 100 e 126 mg/dL, considera-se que o paciente apresenta glicemia de jejum alterada (termo ainda não reconhecido pela OMS, porém vastamente utilizado), e deve-se refazer o exame ou se requisitar o teste de glicemia de 2 horas pós-sobrecarga de 75g de glicose. Caso o valor do resultado deste exame encontre-se entre 140 e 200 mg/dL, considera-se que o paciente apresenta tolerância a glicose diminuida.
Um planejamento abrangente do paciente com diabetes mellitus poderia considerar:
- Alterações no estilo de vida: dieta saudável, controle do peso, exercício físico, cessação do tabagismo, redução do estresse, diminuição da ingestão alcoólica.
- Controle dos fatores metabólicos modificáveis: controle glicêmico, controle dos lipídios, controle pressórico, uso de aspirina profilática (80mg/dia).
- Cuidados preventivos: consultas clínicas regulares, avaliação periódica de albuminúria, exames oftalmológicos regulares, educação para cuidado com os pés e avaliação periódica dos mesmos, avaliações dentárias regulares, vacinação anual antiinfluenza e vacinação antipneumocócica.
A chamada Síndrome Metabólica (SM) inclui várias alterações que constituem fatores de risco cardivasculares. Ela possui várias definições, que possuem em comum alterações de tolerância a glicose e/ou resistência a insulina, obesidade, hipertensão arterial e dislipidemia. As alteracoes metabólicas da SM ocorrem em um individuo mais frequentemente do que as probabilidades que se supoem de sua ocorrência; portanto, a presenca de qualquer uma das condições deve implicar a pesquisa diagnóstica das outras enfermidades. Além disso, a redução do risco cardiovascular pressupõe necessariamente a atuação global sobre todas essas condições patológicas. Isso pode ser aplicado na escolha das medicações pra tratar cada uma das doenças: preferir aquelas que trazem benefícios para outras condições presentes, e evitar aquelas que piorem algum fator que já esteja alterado no paciente.
O tratamento da hipertensão arterial (HAS) é um ponto fundamental na abordagem do paciente diabético. A associação de diabetes tipo 2 e hipertensão arterial está presente em 40 - 60 % dos pacientes e, na grande maioria dos casos, faz parte da síndrome metabólica, em vez de ser consequência da nefropatia. A HAS é um fator de risco independente para complicações microvasculares ( nefropatia, retinopatia) e macrovasculares (AVE, IAM) nos pacientes diabéticos. Assim, a hipertensão arterial deve ser agressivamente controlada nesse grupo de pacientes, sendo o alvo pressórico ideal níveis inferiores a 130 X 80 mmHg. Para atingir esses valores, frequentemente, são necessárias duas ou mais drogas anti- hipertensivas. A mudança dos hábitos de vida ( restrição de sal, dieta rica em frutas, vegetais e laticínios não- gordurosos, perda ponderal e exercício físico) é de grande importância e deve ser sempre instituída. Quando houver nefropatia com proteinúria acima de 1 g/L, a meta pressórica será níveis inferiores a 120 X 75 mmHg.
Na maioria dos casos de DM2, o fenótipo clínico se caracteriza pela presença dos chamados estigmas da Síndrome Metabólica, ou seja obesidade, hipertrigliceridemia, baixo colesterol da lipoproteína de alta densidade (HDL-C), hipertensão arterial, entre outros. Esses estigmas indicam a pressença de resistencia à insulina e, nesse caso, são mais apropriados os medicamentos anti-hiperglicemiantes, que melhoram a atuação da insulina endógena,com melhor controle metabólico, evitando ganho ponderal excessivo.
Terapêutica I: Fórum de Diabetes I
Nas fases iniciais do Diabetes Mellitus, caracterizadas por predomínio de insulinorresistência, são preferenciais as drogas que aumentem a sensibilidade à insulina endógena e não as secretagogas ou substitutas da insulina. Uma vez confirmado o diagnóstico de DM, o tratamento farmacológico não deve ser postergado embora as mudanças de estilo de vida sejam extremamente importantes para o controle ou até mesmo normalização dos níveis glicêmicos. Isso se aplica especialmente quando se trata de pacientes que já apresentem risco cardiovascular elevado, lesões de órgãos alvo ou má adesão às mudanças de hábito de vida. No controle desses pacientes é indispensável a avaliação não só da glicemia de jejum mas também dos níveis de hemoglobina glicada. Mesmo com valores normais de glicemia de jejum, pode haver controle glicêmico insatisfatório, detectadodo por níveis elevados de hemoglobina glicada. Tal situação pode ser causada por hiperglicemia pós prandial, uso irregular da medicação ou descontrole dietético. Os efeitos adversos das principais classes de hipoglicemiantes orais são preveníveis mediante adequadas prescrição e informação ao paciente.
sábado, 14 de maio de 2011
DIABETES MELLITUS I
ESTUDO DIRIGIDO - DIABETES MELLITUS - I
1 CASO CLÍNICO
Leia com atenção o caso clínico abaixo. Você já conhece o paciente. Observe que mudanças ocorreram neste período de cinco anos.
O Sr. Adauto Pressório, motorista de taxi, hoje com 50 anos, compareceu à consulta em janeiro para reavaliação dos fatores de risco para doença cardiovascular (segundo ele, para “controle da pressão”).
Ele não gosta destas consultas porque “não sente nada”. Mas nestes cinco anos passou a confiar em você e comparece regularmente nos retornos - embora não siga muito bem as suas orientações.
Neste período ganhou 5 kg e - de novo - disse que em breve terá tempo de começar os exercícios. Não vem seguindo muito bem a dieta porque almoça fora de casa; e na hora do jantar sempre chega faminto. Também pretende parar de fumar e já reduziu o consumo de álcool para apenas uma latinha de cerveja à noite. Ele tem utilizado hidroclorotiazida 25mg quase todos os dias de manhã, mas o enalapril de 20mg, que deveria ser tomado duas vezes por dia, ele só toma de manhã. Segundo ele mesmo disse “porque não estou sentindo nada e acho que o excesso de medicamentos pode fazer mal”. O ácido acetilsalicílico ele não toma pelo mesmo motivo, e porque não consegue se lembrar de tomar “mais um comprimido” na hora do almoço.
Durante o exame a pressão arterial na maioria das medidas estava por volta de 135/85 mm Hg. O exame físico nada revelou além da obesidade (peso=100 kg; altura 1.70; IMC=34,6). A freqüência cardíaca era 70 bpm.
Os novos exames complementares de janeiro são apresentados no quadro:
Glicemia de jejum 160 mg/dl (até 126)
Glicohemoglobina 8,5% (até7%)
Colesterol Total: 220 mg/dl; LDL 140 mg/dl (até 100); HDL: 30 mg/dl (maior do que 40);
Triglicérides 300 mg/dl (até 150)
Potássio Dentro dos valores de referência
TSH basal Dentro dos valores de referência
Creatinina, uréia. Dentro dos valores de referência
Microalbuminúria 40 mg/g (até 26)
Urina rotina Dentro dos valores de referência
Ácido úrico 12 mg/dl (Homem: 3,4 - 7,0 mg/dL)
Eletrocardiograma Sobrecarga ventricular esquerda
Ecocardiograma Hipertrofia ventricular esquerda
Teste ergométrico Ainda não conseguiu fazer.
Ele repetiu a glicemia de jejum em uma semana e você confirmou o diagnóstico de diabetes. Faça uma lista com todos os problemas do Sr. Adauto que você identificou. Marque aqueles que deverão interferir na sua avaliação e abordagem do diabetes.
-Má adesão ao tratamento farmacológico proposto (hidroclorotiazida 25mg quase todos os dias; enalapril de 20mg, deveria ser tomado duas vezes por dia, só toma de manhã; Acido acetilsalicílico não toma)
-Persistência de hábitos inadequados de vida (dieta, atividade física, tabagismo)
-Obesidade (peso=100 kg; altura 1.70; IMC=34,6) e Ganho ponderal( 5 kg)
-Dislipidemia (LDL e Triglicerídeos elevados, HDL baixo)
-Diabetes Melitus 2
-Microalbuminúria
-Síndrome metabólica
-Sobrecarga e hipertrofia ventricular esquerda
-Uricemia
2 ANÁLISE DO TEXTO
1) Assim que confirmou o diagnóstico de diabetes Sr. Adauto você começou a pensar se deveria instituir o tratamento farmacológico de imediato. Cite razões para começar agora, e razões para adiar algumas semanas ou meses.
Começar agora: o paciente apresenta glicemia de jejum alterada somada a níveis elevados hemoglobina glicada o que indica níveis altos de hiperglicemia (>200) nos últimos 2-3 meses; alto risco cardiovascular; tabagismo; exame sugestivo de insuficiência renal inicial (microalbuminúria elevada); resistência a mudar hábitos de vida; para pacientes nunca tratados é recomendado pela SBD início do tratamento medicamentoso aliado a mudanças de estilo de vida.
Adiar: Emagrecimento, dieta adequada e realização de atividades físicas poderiam reduzir expressivamente os níveis glicêmicos do paciente.
2) Qual será a meta (níveis glicêmicos e de glicohemoglobina a alcançar) do tratamento, seja ele farmacológico ou não? Justifique.
Glicemia de jejum e pré-prandial < 110mg/dL; Glicemia pós-prandial < 140mg/dL; A1C< 6,5%(SBD). A glicemia é uma variável contínua de risco, portanto o tratamento ideal deve ter como meta os níveis glicêmicos normais sem que para tanto haja risco inaceitavelmente aumentado de hipoglicemia.
3) Como você explicará ao Sr. Adauto – agora, ou mais tarde - que, embora ele “não sinta nada”, será necessário acrescentar mais uma droga à sua prescrição? Use argumentos objetivos.
O diabetes é uma doença silenciosa que raramente causa sintomas, porém as consequências de seu descontrole são drásticas e somente ocorrem após anos de não tratamento. O diabetes apresenta risco de morte cardiovascular equivalente às pessoas que já tiveram IAM, é a principal causa de cegueira não congênita e de amputação não traumática, junto com HAS é a principal causa de IRC, além de causar outros danos como impotência sexual.
4) Dentre as quatro fases do Diabetes mellitus mencionadas no texto (insulinorresistência, etc.), em qual o Sr. Adauto provavelmente se encontra? Justifique, citando evidências clínicas e laboratoriais.
Fase 1. O paciente apresenta Síndrome Metabólica a qual indica resistência aumentada à insulina: Obesidade - IMC > 30 (34); Trigliceridemia > 150 (300mg/dL); baixo HDL < 35 (30mg/dL); Hipertensão arterial (HA); DM 2. Além disso apresentou ganho de peso desde a última consulta.
5) Há uma droga excelente para iniciar o tratamento. Se você tiver dúvidas, confira as respostas das perguntas acima. Veja se ele tem alguma contra-indicação a esta droga. Se não tiver, faça a prescrição completa. Comece com uma dose baixa e aumente a dose a cada duas semanas, até a dose máxima.
USO ORAL
-Prescrição: Metformina, 500mg, 14 comprimidos. Tomar 1 comprimido após o jantar, diariamente.
-Ajuste 1: Metformina, 500mg, 28 comprimidos. Tomar 1 comprimido após o café da manhã e 1 após o jantar, diariamente.
-Ajuste 2: Metformina, 500mg, 42 comprimidos. Tomar 2 comprimidos após o café da manhã e 1 após o jantar, diariamente.
-Ajuste 3: Metformina, 1000mg, 28 comprimidos. Tomar 1 comprimido após o café da manhã e 1 após o jantar, diariamente.
-Ajuste 4: Metformina, 850mg, 42 comprimidos. Tomar 2 comprimidos após o café da manhã e 1 após o jantar, diariamente.
(OBS: Contra-indicações: gravidez, insuficiências renal (creatinina > 1,5), hepática, cardíaca, pulmonar e acidose grave)
Depois de “sumir” por vários meses, o Sr. Adauto retornou em agosto trazendo os exames que em janeiro você pediu a ele que fizesse, mas que ele só conseguiu fazer nesta semana. Embora persista assintomático e com o mesmo estilo de vida, ele perdeu 3 kg neste período. Ele disse que não tolerou a dose máxima da droga que você prescreveu por causa dos efeitos adversos, mas tem tomado uma dose média (entre a dose inicial e a máxima que você prescreveu).
Veja no quadro o resultado dos exames que ele fez em agosto.
Glicemia de jejum 150 mg/dl
Glicohemoglobina 7,5%
Colesterol Total: 210 mg/dl; LDL 140 mg/dl; HDL: 30 mg/dl;
Triglicérides 200 mg/dl
Potássio Dentro dos valores de referência
TSH basal Dentro dos valores de referência
Creatinina, uréia. Dentro dos valores de referência
Microalbuminúria 60 mg/g
Urina rotina Dentro dos valores de referência
Vitamina B12 Dentro dos valores de referência
Ácido úrico 10 mg/dl
6) Quais são os efeitos adversos aos quais ele se refere? Qual a razão da perda de peso?
Desconforto abdominal, náuseas (15%), diarréia (20%). Uma vez que o paciente não mudou seus hábitos de vida, provavelmente ocorreu devido ao efeito da própria droga. Outra possibilidade é o início de falência das células beta.
7) Você acha que a droga que você prescreveu cumpriu seu papel? Justifique.
Apenas parcialmente. Houve melhora discreta (triglicerídeos) do perfil lipídico e da glicemia, contudo a glicohemoglobina e a glicemia de jejum ainda estão acima dos níveis desejáveis para o paciente (6,5%, 110mg/dL)
Ele “já avisou” que não vai utilizar insulina “nem que a vaca tussa”.
Portanto, agora você tem três opções:
1. Manter as drogas e estimular as modificações do estilo de vida;
2. Aumentar a dose da droga que ele está usando;
3. Associar outra droga via oral.
8) Decida qual será sua conduta e justifique.
Associar sulfoniluréia. É a única outra opção considerada bem validada, além da associação com insulina (de acordo com algoritmo da ADA, 2009).
9) Se você decidiu associar outra droga, faça a prescrição de uma dose inicial, e já programe como será o primeiro aumento de dose.
Uso oral
Glimepirida, 1mg, 14 comprimidos. Tomar 1 comprimido junto com o café da manhã.
Ajuste 1: 2mg, 14 comprimidos. Tomar 1 comprimido junto com o café da manhã.
10) Considere o mecanismo de ação do medicamento que você prescreveu. Que tipo de orientações você deve dar ao Sr. Adauto sobre dois importantes efeitos adversos?
Hipoglicemia: explicar sobre a importância de reconhecer e impedir a sua progressão precocemente. Cefaléia, mal estar, crise de fome, sudorese fria inexplicada, tonteiras, náuseas, vômito, cansaço, taquicardia. Grave: síncope, convulsão, coma. Orientar ainda sobre os fatores que aumentam esse risco: jejum/baixa ingestão calórica, consumo de álcool, exercício físico intenso.
Ganho de peso esperado de cerca de 2 kg.
Tratamento da hiperglicemia pós-prandial.
Atenção: aqui vale a mesma regra. Por questões relacionadas à eficácia, segurança e custo dos medicamentos, nesta parte você também só poderá prescrever biguanidas, sulfoniluréias e/ou insulina para o Sr. Adauto.
Imagine que na consulta de agosto o Sr. Adauto trouxe os resultados do quadro abaixo, e não aqueles do quadro anterior. Veja as diferenças. Analise o que deve estar ocorrendo com ele, do ponto de vista do metabolismo de carboidratos.
Glicemia de jejum 120 mg/dl
Glicohemoglobina 8,0%
11) Sua prescrição agora seria diferente? Justifique.
Não. (idealmente prescreveria metiglinidas)
12) Se for diferente, faça a prescrição de uma dose média deste medicamento.
13) Explique para o Sr. Adauto as diferenças entre a repaglinida e sulfoniluréias com relação ao horário de administração e à intensidade dos efeitos adversos.
A repaglinida tem ação curta (tempo de meia vida de 1h) devendo ser administrada cerca de 30 minutos antes das principais refeições (café da manhã, almoço, jantar). A repaglinida apresenta menor risco de hipoglicemia e ganho de peso, comparada às sulfoniluréias.
As sulfoniluréias têm duração mais prolongada e devem ser administradas 1 vez ao dia, pela manhã, junto com a primeira refeição significativa.
domingo, 8 de maio de 2011
Hipotireioidismo
ESTUDO DIRIGIDO – HIPOTIREOIDISMO
1) CASO CLÍNICO: SR. JOSEFINO DA CRUZ
O Sr. Josefino da Cruz de 59 anos, sexo masculino, queixa-se de astenia, sonolência, adinamia, dificuldade de memória e de concentração há cerca de 1 ano, coincidindo com aposentadoria. Atribuiu o fato a depressão e procurou psiquiatra que prescreveu fluoxetina. Não obteve melhora com a fluoxetina e passou a não dormir bem.
Tem dislipidemia diagnosticada há 2 anos, com colesterol total de 250 mg/dL e LDL elevado, na faixa de 170 mg/dL, mas recusa-se a usar medicamento, pois diz já ter utilizado e “não adiantou nada”.
Procurou ambulatório de clínica geral, onde se observou discreto bócio difuso de superfície lisa, FC 64 bpm, PA 130 x 90 mmHg, IMC 28.
Foram solicitados os seguintes exames:
TSH: 13,8 mU/L (ref 0,5-4,5),
T 4livre: 0,7ng/dl (0,8-1,8);
Glicemia jejum: 104mg/dl
Creatinofosquinase: 567UI/ml (até 190 UI / ml em homens).
1) Comente os sinais e sintomas encontrados, correlacionando-os com o hipotireoidismo.
O paciente apresenta sintomas gerais e neurológicos compatíveis com a doença: astenia, sonolência, adinamia, dificuldade de memória e de concentração, insônia. Apresenta dislipidemia com aumento importante de colesterol total e LDL. Favorecem a suspeita a falha do tratamento para dislipidemia e para depressão. Ao exame físico, apresenta alteração tireioidiana compatível com a causa mais comum de hipotireioidismo: discreto bócio difuso de superfície lisa. Em relação ao sistema cardiovascular, apresenta FC reduzida e elevação de PA diastólica, ambos sinais compatíveis com hipotireioidismo o qual acarreta: redução da contratilidade, freqüência e débito cardíacos; aumento da RVP com conseqüente aumento de PA diastólica.
2) Este paciente é portador de hipotireoidismo subclínico? Por quê?
Não. O hipotireoidismo subclínico é definido pelo aumento de TSH, acima do limite superior da normalidade com redução dos níveis de T4 livre, porém ainda dentro da normalidade. O paciente apresenta dosagem de T4 livre inferior ao limite mínimo normal.
3) Qual a etiologia mais comum do hipotireoidismo? Como diagnosticá-la?
Etiologia auto-imune – Tireoidite de Hashimoto (em âmbito mundial, a causa mais comum é carência de iodo na dieta). Recomenda-se dosar Anti-tireoglobulina e anti-tireoperoxidase (principalmente) na presença de história familiar positiva, hipotireioidismo primário e/ou bócio difuso. Porém, trata-se de exames sugestivos, não confirmatórios, pois uma minoria dos pacientes pode ter DAT sem apresentar níveis detectáveis de anticorpos auto-imunes ou não ter DAT (ou ter outra doença tireoidiana) com níveis de auto-anticorpos detectáveis. Nos casos duvidosos, outros exames são necessários como ultrassonografia.
4) Você dosaria Anti-TPO? Como espera encontrá-lo?
Sim. Aumentado (ele está aumentado em cerca de 90% dos pacientes com Tireoidite auto-imune)
5) Na palpação da tireóide observou-se tireóide difusamente aumentada, fibroelástica, sem nódulos detectáveis à palpação. Você faria uma cintilografia da tireóide? E um ultra-som? Justifique.
Não. A cintilografia poderia revelar áreas, focais ou não, de hiperfunção tireoidiana, adequada portanto em alguns casos de hipertireoidismo. A ultrassonografia está indicada apenas na presença de nódulos, apesar de poder revelar um padrão típico de heterogenicidade ecográfica no parênquima da glândula nos casos de tireioidite de Hashimoto.
6) Como você explica o aumento da creatinofosfoquinase?
O hipotireioidismo é uma das causas de miopatia podendo acarretar atrofia, rabdomiólise e hiporreflexia profunda e conseqüente fraqueza motora. Um dos marcadores de lesão muscular é a enzima intracelular creatinofosfoquinase. Juntamente com outros marcadores de lesão muscular como LDH e creatinina, a CPK estará elevada no hipotireoidismo.
7) Como você o orientará sobre a dislipidemia? E a hipertensão? E a depressão?
Esses distúrbios provavelmente terão boa evolução após o início do tratamento para o hipotireoidismo já que são compatíveis com a doença. Portanto, não está indicado tratamento medicamentoso até que estejam controlados os níveis de T4
8) Faça uma prescrição de T4 (levotiroxina), utilizando o nome comercial, a dose, e ensinando detalhadamente como utilizar. Escreva na prescrição a duração do tratamento, os cuidados que deve ter com o medicamento e a forma de ingeri-lo, assim como a data do primeiro retorno.
Uso oral
1)Puran T4, 50mcg, 30 comprimidos
Tomar todos os dias 1 comprimido em jejum e, no mínimo, após 4 horas do uso de outros medicamentos ou vitaminas
Retorno em 4 semanas.
9) Por que você não utilizou T3 (tri-iodotironina) para o tratamento deste paciente?
Por meio do uso de T4, a conversão periférica de T4 em T3 mantém níveis fisiológicos de T3. A administração de T3 pode provocar variações súbitas indesejáveis em seus níveis plasmáticos.
Você inicia o tratamento com levotiroxina, na dose de 50 mcg/dia. Entretanto, o paciente só retorna quatro meses após, com os primeiros controles, que mostram TSH 11,4 mU/L, T4 livre 1,7 ng/dl e anti-TPO de 1200.
10) Como você interpreta estes exames? Porquê o TSH continua alto e o T4 livre está normal?
Os níveis de TSH refletem a média dos níveis diários de T4 livre ao longo de 6 a 8 semanas. É portanto um indicador dos níveis médios de T4 a longo prazo. Já os níveis de T4 refletem os níveis médios de T4 nos últimos 6 dias (tempo de meia vida do T4). Os altos títulos de anti-TPO sugerem fortemente a etiologia autoimune do hipotireoidismo do paciente. Provavelmente se trata de má adesão ao tratamento já que o esperado seria a normalização dos níveis de TSH em 8 semanas.
11) Como você procederá agora? Com que intervalo irá rever o paciente?
Orientações sobre a importância da adesão e as consequências do tratamento inadequado. Retornos a cada 4 semanas até a normalização do TSH. Após alcançar o eutireoidismo (TSH no meio da normalidade), retornos para avaliação clínico-laboratorial a cada 6 ou 12 meses.
12) Que efeitos adversos podem ocorrer com o tratamento?
Decorrem do excesso de administração de T4, indicados por níveis de TSH baixos (entre 0,1 e 0,4 mil/L) suprimidos (≤ 0,1), acarretando em tireotoxicose. Acomete cerca de 1/5 dos pacientes. Incluem redução da duração da sístole ventricular, aumento da FC de repouso, aumento de enzimas hepáticas e ferritina, osteoporose, e em idosos (arritmias atriais, ICC, angina).
13) Se o Sr Josefino tivesse 80 anos, sua conduta seria diferente? Por quê? Faça a prescrição para um senhor de 80 anos.
Sim o início do tratamento e aumento de doses são mais progressivos e o cuidado com cardiopatias deve ser ainda maior.
Uso oral
1)Puran T4, 25 mcg, 30 comprimidos
Tomar todos os dias meio comprimido em jejum e, no mínimo, após 4 horas do uso de outros medicamentos ou vitaminas.
14) Qual o intervalo necessário para acompanhar o sr Josefino. Faça um planejamento de retornos.
Retorno a cada 4 semanas com avaliação clínico-laboratorial. Após alcançar estado eutireóideo (TSH na metade do VR), retorno a cada 6 meses.
2) CASO CLÍNICO – SR. ATHEROS MAGNUS
O Sr. Atheros Magnus, 46 anos, é seu paciente há mais de um ano. Neste período vocês já tentaram diversas alternativas não farmacológicas para que ele conseguisse melhorar o perfil lipídico, mas nada deu certo. Ele segue rigorosamente a dieta com baixo teor de gordura saturada e colesterol, e ingere frutas, verduras e legumes. Ele não fuma e consome álcool com moderação. Pratica atividade física regularmente e vem mantendo um peso saudável (IMC=22). Ele não tem hipertensão, diabetes ou difunção função renal e hepática. As dosagens do colesterol LDL em geral estão por volta de 190 mg/dL, do colesterol HDL por volta de 40 mg/dL, e dos triglicérides por volta de 180 mg/dL.
Ele iniciou com dor precordial e evoluiu para infarto agudo do miocárdio. Após este evento, foi-lhe solicitado TSH=25,6 e T4 livre=0,6. A palpação da tireóide revelou glândula discretamente aumentada, fibroelástica, sem nódulos.
15) Comente o diagnóstico de hipotireoidismo e a possibilidade de ele já ser portador do hipotireoidismo há longa data.
Além de apresentar hábitos de vida saudáveis, o paciente não apresenta doenças compatíveis com dislipidemia e IAM. Além disso, mesmo com a adoção de medidas não farmacológicas não houve melhoras no perfil lipídico. A história clínica, o aumento difuso da glândula e os dados laboratoriais sugerem o hipotireoidismo de longa data.
16) Faça uma prescrição de (levotiroxina) incluindo o nome comercial, dose, orientações para uso e data do retorno. Como serão os aumentos de dose? Lembre-se da doença coronariana. Releia as implicações deste diagnóstico no tratamento do hipotireoidismo.
Uso oral
1)Puran T4, 25 mcg, 30 comprimidos
Tomar todos os dias meio comprimido em jejum e, no mínimo, após 4 horas do uso de outros medicamentos ou vitaminas.
Aumentos de dose: 12,5 mcg a cada 4 semanas, se necessário.
quarta-feira, 27 de abril de 2011
Terapêutica I - Hipertireoidismo
ESTUDO DIRIGIDO - HIPERTIREOIDISMO
Leia os três casos clínicos abaixo e as perguntas que fizemos sobre eles. Mas não comece a responder ainda. Depois de analisar bem os casos abra “Hipertireoidismo RBM” , Hyperthyroidism-Diagnosis and Treatment AAFP 2005 ”, “Hyperthyroidism-Medical management update 2006 ” e “Hyperthyroidism-Emergency Medicine Clinics ”. Identifique os trechos dos textos que deverão ajudar a responder as perguntas. Durante a leitura, tente identificar também as características dos pacientes dos casos clínicos.
1 CASO CLÍNICO: SRA MARIA DE LOURDES
A Sra. Maria de Lourdes de Souza, 36 anos, procura ajuda médica porque está muito nervosa e emagreceu muito nos últimos 3 meses.
Ela sempre se considerou muito nervosa, mas desde a morte da mãe, se tornou ainda mais ansiosa, chora facilmente, está inquieta e apreensiva e se sente trêmula. Ela sente calor o tempo todo, e apesar de inverno mais rigoroso este ano, não usou nenhuma “blusinha de manga”. Seu apetite está bom e até um pouco exagerado, mas mesmo assim, perdendo peso (7 Kg em 3 meses). Está se cansando facilmente e sente palpitações com freqüência. Suas menstruações tornaram-se escassas e cessaram completamente há 2 meses. Ela nega poliúria ou polidipsia, não apresenta febre ou quadro respiratório. Suas fezes estão mais pastosas e ela passou a evacuar 3 a 4 vezes ao dia. Ela se sente deprimida, pois não consegue fazer suas tarefas do trabalho por se sentir confusa e agitada. Não tem dormido normalmente e passa a noite com medo de ter cardiopatia como a mãe.
Diz que a mãe morreu por insuficiência cardíaca, mas “operou a tireóide” quando nova.
1) Interprete os dados acima e tire conclusões sobre o diagnóstico, através da anamnese descrita acima.
A paciente apresenta vários sintomas e sinais sugestivos de hipertireoidismo: Labilidade emocional, inquietude, ansiedade, alterações cognitivas (memória e atenção), insônia, tremor, intolerância ao calor, emagrecimento importante (~15% de redução no peso), fadiga, palpitações, dismenorréia, aumento de motilidade intestinal (aumento da frequência de evacuações). Além disso, a paciente apresenta HF de patologia tireoidiana e perfil epidemiológico característico (mulher entre 30 a 40 anos de idade).
O exame físico revelou uma mulher magra, apreensiva e muito nervosa. As mãos estão quentes e úmidas, a pele muito fina e aveludada. Percebe-se um tremor fino nas mãos. A temperatura é de 37C, pulso de 120, freqüência cardíaca de 120 bpm, PA de 150x60 mmHg. Seus olhos são proeminentes e visualiza-se a esclera entre a pálpebra superior e a córnea. O retardo do movimento palpebral encontra-se presente.
A tireóide encontra-se difusa e moderadamente aumentada, sem nódulos palpáveis. Há frêmito em toda a extensão da tireóide, percebido pela palpação leve da mesma. As bulhas estão arrítmicas.
2) Quais achados do exame clínico corroboram sua hipótese diagnóstica?
Emagrecimento, nervosismo, mãos quentes e úmidas, pele fina e aveludada, tremor de extremidades, taquicardia de repouso (90% dos pacientes), aumento da pressão de pulso, exoftalmia, retração palpebral, aumento difuso da glândula, presença de frêmito sobre a tireóide (hiperfluxo), arritimias.
A dosagem de T4 livre é de 3,5 ng/dl (VN 0,8 a 2,0), o TSH está suprimido (é < 0,01 mU/ml), o colesterol total é de 98 mg/dl. O ECG revelou arritmia, sem ondas p detectáveis e grande variabilidade R-R.
3) Explique os dados encontrados.
Os níveis de T4 livre estão elevados em 95% dos pacientes com hipertireiodismo. A sua elevação acarreta em inibição da liberação de TSH pela hipófise. Esses dados indicam que se trata de hipertireiodismo primário, ou seja, por disfunção não associada à hipófise. Cerca de 10% dos pacientes apresentam arritimias atriais, incluindo flutter e fibrilação (ausênsia de ondas p detectáveis).
4) Você consideraria solicitar outros exames?
Não. A paciente apresenta sintomatologia e exames laboratoriais clássicos para doença de Graves.
5) Faça a prescrição completa para o início do tratamento, incluindo o horário e doses (não se esquecendo de tratar a arritmia). Identifique os dois tipos de antitireoidianos disponíveis no mercado brasileiro e selecione aquele que julgar mais adequado para esta paciente, justificando sua decisão.
Uso oral:
1-Metimazol 10mg : 90 cps
Ingerir 1 comprimido de 8 em 8 horas, diariamente. Interromper o uso em caso de surgimento súbito de febre, dor de garganta ou artralgia.
2-Propanolol 10mg : 240 cps
Ingerir 2 comprimidos de 6 em 6 horas.
Metimazol é a droga de escolha em mulheres não grávidas por apresentar custo inferior, maior meia-vida e menor incidência de efeitos colaterais hematológicos.
6) Se a Sra. Maria de Lourdes estivesse grávida, você mudaria sua conduta terapêutica?
Justifique. Sim, faria uso de propiltiouracil. O metimazol atravessa mais facilmente a barreira placentária e está associado a anormalidades congênitas raras.
7) No site consultaremedios.com confira o preço do tratamento mensal com a droga que você prescreveu.
"Tapazol"(10mg): 50cp R$21,22. Custo mensal: R$38,00
8) Qual é a meta (níveis de TSH e T4 livre) a atingir com o tratamento? Você acha que ela vai alcançar a meta com este medicamento?
Ajustar as doses mensalmente para obter níveis de T4 normais e TSH suprimido. Sim. Obs: há até 50% de recidiva entre pacientes que respondem inicialmente.
9) Que tipo de efeitos adversos você deverá monitorizar? De que forma?
-Agranulocitose: orientar o paciente a interromper o uso em caso de surgimento súbito de febre ou dor de garganta. Solicitação de hemograma de rotina é controversa.
-Artralgia: orientar o paciente a interromper o uso em caso de surgimento de artralgia.
-Demais efeitos são tratados sintomaticamente.
Apos o início do uso da medicação prescrita a Sra Maria de Lourdes sentiu-se melhor, sem as palpitações relatadas previamente, porém iniciou quadro de febre alta (40 C) e intensa dor na garganta. Procurou o Pronto-Atendimento sendo então prescrita amoxicilina sem melhora do quadro, pois ela encontra-se muito abatida e desanimada, com febre persistente.
10) Você pensaria em alguma outra causa para este quadro descrito acima? Qual seria a conduta adequada a ser tomada agora? E quando a paciente procurou o PA? Discuta sua conduta e descreva os achados prováveis do hemograma.
Sim. Suspensão imediata do metimazol. Ao ter procurado o PA, poderia ter sido feito um hemograma para verificação de agranulocitose, e seu grau, para definir pela suspensão ou não da droga. O hemograma atual da paciente evidenciaria uma redução na contagem de neutrófilos, basófilos e eosinófilos.
11) Houve melhora da febre e do quadro descrito acima após a suspensão da medicação em uso para o tratamento do hipertireoidismo. Como dar seguimento ao tratamento da paciente? Que outras modalidades de tratamento estão disponíveis? Discuta, para as outras modalidades de tratamento, o quadro abaixo:
Custo - Indicação - Contra-indicações - Efeitos colaterais - Eventos em longo prazo
Tionamidas (longo prazo):
-Elevado custo a longo prazo.
-Escolha em crianças e adultos que recusam o tratamento com iodo radioativo, pré-tratamento para uso de iodo radioativo ou cirurgia, uso na amamentação.
-Poliartrite(1-2%), agranulocitose. PTU: aumento de enzimas hepáticas e hepatite. Metimazol: colestase, mal formações. Rash, febre, efeitos TGI.
Radioiodo:
-Custo inferior ao tratamento cirúrgico.
-1ª Escolha nos EUA para D.Graves -Casos de bócio multinodular ou nódulos tóxicos em > 40anos. Falha de tratamento com Tionamidas.
-Gestantes, amamentação.
-Hipotireidismo, exacerbação da oftalmopatia, eritema, dor cervical, redução do paladar. Hipotireidismo
Tireoidectomia:
-Tratamento de mais alto custo
-Escolha em crianças e gestantes que tiveram efeitos colaterais graves com drogas antitireioidianas, nódulos tóxicos em < 40a, glândulas grandes com efeitos compressivos. Pacientes que recusam ou não aderem a outros tratamentos. Pacientes que não toleram recorrência ou têm doença grave. Estético
-Contra-indicações cirúrgicas
-Hipotireioidismo(25%), recorrência(8%), hipoparatireoidismo, lesão n. laríngeo recorrente.
2 CASO CLÍNICO: SRA ANA MARIA DE SOUZA
A sra Ana Maria de Souza, 36 anos, o procura com história de hipertireoidismo diagnosticado há vários anos, em uso de metimazole na dose de 20 mg/dia há pelo menos 2 anos. Na ocasião ela se queixava de palpitações intensas durante pequenas atividades, tremores e perda acentuada de peso. Além do medicamento descrito, encontra-se em uso de propranolol 40 mg BID. Refere sentir-se melhor e deseja interromper o uso da medicação descrita. Você a examina e a percebe muito calma, com Fc=P=60bpm, PA=120x80 mmHg, sem tremores, com relato de ter aumentado muito de peso, hoje 15 Kg acima do peso ao diagnóstico.
12) Interprete os dados acima e tire conclusões sobre a forma de condução do caso, do ponto de vista da terapêutica.
Caso bem conduzido apesar do uso de betabloqueador poder ser interrompido gradualmente, após 4 a 8 semanas de início de metimazol (com ajuste concomitante dessa droga).
13) O TSH foi de 12,3 e o T4 livre de 0,70 (VR: 0,8-2,0). Diante destes resultados, qual a sua conduta? Como reduzir o propranolol? E o metimazol?
Redução da dose de Metimazol. A meta de tratamento é a obtenção de níveis normais de T4 livre, verificados em ajustes mensais da dose. O propanolol deve ser gradativamente reduzido (evitar efeito rebote).
14) Como você sugere acompanhá-la?
Caso a paciente apresente níveis indetectáveis de anticorpos estimuladores da glândula, está indicada a descontinuação do tratamento. Após a descontinuação, a paciente deve ser monitorizada a cada 3 meses no 1º ano, e então, anualmente.
15) Quando indicaria outro tipo de tratamento?
Desejo da paciente, recorrência ou falha do tratamento.
3 CASO CLÍNICO: SR. JOSENILDO DA COSTA
O Sr. Josenildo da Costa, 70 anos, é portador de miocardiopatia congestiva. Utiliza espironolactona 50 mg MID, captopril 25 mg TID, furosemida 40 mg BID, sinvastatina 20 mg MID e ácido acetil salicílico 100 mg MID. Vem apresentando há dois meses desânimo, sonolência e hiporexia. Relata piora da dispnéia há cerca de 30 dias apesar da utilização regular dos medicamentos. Há 15 anos tem bócio volumoso, diagnosticado como bócio multinodular.
Ao exame apresentava-se abatido, desanimado, corado, hidratado, afebril, com edema pré-tibial (++/4+). A pele era macia e quente e apresentava tremores finos nas mãos. A tireóide era visível, irregular, com o dobro do volume habitual, nodular, indolor. E de consistência fibroelástica. Havia crepitações teleinspiratórias nas bases pulmonares; PA=150x90mmHg em decúbito e ortostatismo; FR=20irpm, FC=120bpm, FP=100bpm. Bulhas taquicárdicas, arrítmicas, com B3.
16) Qual o diagnóstico provável? Como deverá ser o tratamento?
Bócio multinodular tóxico. Inicialmente com uso de tioamidas. Em casos de bócio multinodular em maiores 40 anos e em pacientes com comorbidades importantes agravadas pelo hipertireiodismo é mais indicado o tratamento por iodo radioativo.
17) Como você classificaria e trataria a taquiarritmia neste caso?
18) Faça a prescrição inicial em relação à tireoideopatia detectada.
1-Metimazol 10mg : 90 cps
Ingerir 1 comprimido de 8 em 8 horas, diariamente. Interromper o uso em caso de surgimento súbito de febre, dor de garganta ou artralgia.
19) Discuta para este paciente o uso de beta-bloqueador e digoxina.
20) Em longo prazo, como será a abordagem terapêutica para este paciente?
Tratamento por iodo radioativo ou cirurgia.
Leia os três casos clínicos abaixo e as perguntas que fizemos sobre eles. Mas não comece a responder ainda. Depois de analisar bem os casos abra “Hipertireoidismo RBM” , Hyperthyroidism-Diagnosis and Treatment AAFP 2005 ”, “Hyperthyroidism-Medical management update 2006 ” e “Hyperthyroidism-Emergency Medicine Clinics ”. Identifique os trechos dos textos que deverão ajudar a responder as perguntas. Durante a leitura, tente identificar também as características dos pacientes dos casos clínicos.
1 CASO CLÍNICO: SRA MARIA DE LOURDES
A Sra. Maria de Lourdes de Souza, 36 anos, procura ajuda médica porque está muito nervosa e emagreceu muito nos últimos 3 meses.
Ela sempre se considerou muito nervosa, mas desde a morte da mãe, se tornou ainda mais ansiosa, chora facilmente, está inquieta e apreensiva e se sente trêmula. Ela sente calor o tempo todo, e apesar de inverno mais rigoroso este ano, não usou nenhuma “blusinha de manga”. Seu apetite está bom e até um pouco exagerado, mas mesmo assim, perdendo peso (7 Kg em 3 meses). Está se cansando facilmente e sente palpitações com freqüência. Suas menstruações tornaram-se escassas e cessaram completamente há 2 meses. Ela nega poliúria ou polidipsia, não apresenta febre ou quadro respiratório. Suas fezes estão mais pastosas e ela passou a evacuar 3 a 4 vezes ao dia. Ela se sente deprimida, pois não consegue fazer suas tarefas do trabalho por se sentir confusa e agitada. Não tem dormido normalmente e passa a noite com medo de ter cardiopatia como a mãe.
Diz que a mãe morreu por insuficiência cardíaca, mas “operou a tireóide” quando nova.
1) Interprete os dados acima e tire conclusões sobre o diagnóstico, através da anamnese descrita acima.
A paciente apresenta vários sintomas e sinais sugestivos de hipertireoidismo: Labilidade emocional, inquietude, ansiedade, alterações cognitivas (memória e atenção), insônia, tremor, intolerância ao calor, emagrecimento importante (~15% de redução no peso), fadiga, palpitações, dismenorréia, aumento de motilidade intestinal (aumento da frequência de evacuações). Além disso, a paciente apresenta HF de patologia tireoidiana e perfil epidemiológico característico (mulher entre 30 a 40 anos de idade).
O exame físico revelou uma mulher magra, apreensiva e muito nervosa. As mãos estão quentes e úmidas, a pele muito fina e aveludada. Percebe-se um tremor fino nas mãos. A temperatura é de 37C, pulso de 120, freqüência cardíaca de 120 bpm, PA de 150x60 mmHg. Seus olhos são proeminentes e visualiza-se a esclera entre a pálpebra superior e a córnea. O retardo do movimento palpebral encontra-se presente.
A tireóide encontra-se difusa e moderadamente aumentada, sem nódulos palpáveis. Há frêmito em toda a extensão da tireóide, percebido pela palpação leve da mesma. As bulhas estão arrítmicas.
2) Quais achados do exame clínico corroboram sua hipótese diagnóstica?
Emagrecimento, nervosismo, mãos quentes e úmidas, pele fina e aveludada, tremor de extremidades, taquicardia de repouso (90% dos pacientes), aumento da pressão de pulso, exoftalmia, retração palpebral, aumento difuso da glândula, presença de frêmito sobre a tireóide (hiperfluxo), arritimias.
A dosagem de T4 livre é de 3,5 ng/dl (VN 0,8 a 2,0), o TSH está suprimido (é < 0,01 mU/ml), o colesterol total é de 98 mg/dl. O ECG revelou arritmia, sem ondas p detectáveis e grande variabilidade R-R.
3) Explique os dados encontrados.
Os níveis de T4 livre estão elevados em 95% dos pacientes com hipertireiodismo. A sua elevação acarreta em inibição da liberação de TSH pela hipófise. Esses dados indicam que se trata de hipertireiodismo primário, ou seja, por disfunção não associada à hipófise. Cerca de 10% dos pacientes apresentam arritimias atriais, incluindo flutter e fibrilação (ausênsia de ondas p detectáveis).
4) Você consideraria solicitar outros exames?
Não. A paciente apresenta sintomatologia e exames laboratoriais clássicos para doença de Graves.
5) Faça a prescrição completa para o início do tratamento, incluindo o horário e doses (não se esquecendo de tratar a arritmia). Identifique os dois tipos de antitireoidianos disponíveis no mercado brasileiro e selecione aquele que julgar mais adequado para esta paciente, justificando sua decisão.
Uso oral:
1-Metimazol 10mg : 90 cps
Ingerir 1 comprimido de 8 em 8 horas, diariamente. Interromper o uso em caso de surgimento súbito de febre, dor de garganta ou artralgia.
2-Propanolol 10mg : 240 cps
Ingerir 2 comprimidos de 6 em 6 horas.
Metimazol é a droga de escolha em mulheres não grávidas por apresentar custo inferior, maior meia-vida e menor incidência de efeitos colaterais hematológicos.
6) Se a Sra. Maria de Lourdes estivesse grávida, você mudaria sua conduta terapêutica?
Justifique. Sim, faria uso de propiltiouracil. O metimazol atravessa mais facilmente a barreira placentária e está associado a anormalidades congênitas raras.
7) No site consultaremedios.com confira o preço do tratamento mensal com a droga que você prescreveu.
"Tapazol"(10mg): 50cp R$21,22. Custo mensal: R$38,00
8) Qual é a meta (níveis de TSH e T4 livre) a atingir com o tratamento? Você acha que ela vai alcançar a meta com este medicamento?
Ajustar as doses mensalmente para obter níveis de T4 normais e TSH suprimido. Sim. Obs: há até 50% de recidiva entre pacientes que respondem inicialmente.
9) Que tipo de efeitos adversos você deverá monitorizar? De que forma?
-Agranulocitose: orientar o paciente a interromper o uso em caso de surgimento súbito de febre ou dor de garganta. Solicitação de hemograma de rotina é controversa.
-Artralgia: orientar o paciente a interromper o uso em caso de surgimento de artralgia.
-Demais efeitos são tratados sintomaticamente.
Apos o início do uso da medicação prescrita a Sra Maria de Lourdes sentiu-se melhor, sem as palpitações relatadas previamente, porém iniciou quadro de febre alta (40 C) e intensa dor na garganta. Procurou o Pronto-Atendimento sendo então prescrita amoxicilina sem melhora do quadro, pois ela encontra-se muito abatida e desanimada, com febre persistente.
10) Você pensaria em alguma outra causa para este quadro descrito acima? Qual seria a conduta adequada a ser tomada agora? E quando a paciente procurou o PA? Discuta sua conduta e descreva os achados prováveis do hemograma.
Sim. Suspensão imediata do metimazol. Ao ter procurado o PA, poderia ter sido feito um hemograma para verificação de agranulocitose, e seu grau, para definir pela suspensão ou não da droga. O hemograma atual da paciente evidenciaria uma redução na contagem de neutrófilos, basófilos e eosinófilos.
11) Houve melhora da febre e do quadro descrito acima após a suspensão da medicação em uso para o tratamento do hipertireoidismo. Como dar seguimento ao tratamento da paciente? Que outras modalidades de tratamento estão disponíveis? Discuta, para as outras modalidades de tratamento, o quadro abaixo:
Custo - Indicação - Contra-indicações - Efeitos colaterais - Eventos em longo prazo
Tionamidas (longo prazo):
-Elevado custo a longo prazo.
-Escolha em crianças e adultos que recusam o tratamento com iodo radioativo, pré-tratamento para uso de iodo radioativo ou cirurgia, uso na amamentação.
-Poliartrite(1-2%), agranulocitose. PTU: aumento de enzimas hepáticas e hepatite. Metimazol: colestase, mal formações. Rash, febre, efeitos TGI.
Radioiodo:
-Custo inferior ao tratamento cirúrgico.
-1ª Escolha nos EUA para D.Graves -Casos de bócio multinodular ou nódulos tóxicos em > 40anos. Falha de tratamento com Tionamidas.
-Gestantes, amamentação.
-Hipotireidismo, exacerbação da oftalmopatia, eritema, dor cervical, redução do paladar. Hipotireidismo
Tireoidectomia:
-Tratamento de mais alto custo
-Escolha em crianças e gestantes que tiveram efeitos colaterais graves com drogas antitireioidianas, nódulos tóxicos em < 40a, glândulas grandes com efeitos compressivos. Pacientes que recusam ou não aderem a outros tratamentos. Pacientes que não toleram recorrência ou têm doença grave. Estético
-Contra-indicações cirúrgicas
-Hipotireioidismo(25%), recorrência(8%), hipoparatireoidismo, lesão n. laríngeo recorrente.
2 CASO CLÍNICO: SRA ANA MARIA DE SOUZA
A sra Ana Maria de Souza, 36 anos, o procura com história de hipertireoidismo diagnosticado há vários anos, em uso de metimazole na dose de 20 mg/dia há pelo menos 2 anos. Na ocasião ela se queixava de palpitações intensas durante pequenas atividades, tremores e perda acentuada de peso. Além do medicamento descrito, encontra-se em uso de propranolol 40 mg BID. Refere sentir-se melhor e deseja interromper o uso da medicação descrita. Você a examina e a percebe muito calma, com Fc=P=60bpm, PA=120x80 mmHg, sem tremores, com relato de ter aumentado muito de peso, hoje 15 Kg acima do peso ao diagnóstico.
12) Interprete os dados acima e tire conclusões sobre a forma de condução do caso, do ponto de vista da terapêutica.
Caso bem conduzido apesar do uso de betabloqueador poder ser interrompido gradualmente, após 4 a 8 semanas de início de metimazol (com ajuste concomitante dessa droga).
13) O TSH foi de 12,3 e o T4 livre de 0,70 (VR: 0,8-2,0). Diante destes resultados, qual a sua conduta? Como reduzir o propranolol? E o metimazol?
Redução da dose de Metimazol. A meta de tratamento é a obtenção de níveis normais de T4 livre, verificados em ajustes mensais da dose. O propanolol deve ser gradativamente reduzido (evitar efeito rebote).
14) Como você sugere acompanhá-la?
Caso a paciente apresente níveis indetectáveis de anticorpos estimuladores da glândula, está indicada a descontinuação do tratamento. Após a descontinuação, a paciente deve ser monitorizada a cada 3 meses no 1º ano, e então, anualmente.
15) Quando indicaria outro tipo de tratamento?
Desejo da paciente, recorrência ou falha do tratamento.
3 CASO CLÍNICO: SR. JOSENILDO DA COSTA
O Sr. Josenildo da Costa, 70 anos, é portador de miocardiopatia congestiva. Utiliza espironolactona 50 mg MID, captopril 25 mg TID, furosemida 40 mg BID, sinvastatina 20 mg MID e ácido acetil salicílico 100 mg MID. Vem apresentando há dois meses desânimo, sonolência e hiporexia. Relata piora da dispnéia há cerca de 30 dias apesar da utilização regular dos medicamentos. Há 15 anos tem bócio volumoso, diagnosticado como bócio multinodular.
Ao exame apresentava-se abatido, desanimado, corado, hidratado, afebril, com edema pré-tibial (++/4+). A pele era macia e quente e apresentava tremores finos nas mãos. A tireóide era visível, irregular, com o dobro do volume habitual, nodular, indolor. E de consistência fibroelástica. Havia crepitações teleinspiratórias nas bases pulmonares; PA=150x90mmHg em decúbito e ortostatismo; FR=20irpm, FC=120bpm, FP=100bpm. Bulhas taquicárdicas, arrítmicas, com B3.
16) Qual o diagnóstico provável? Como deverá ser o tratamento?
Bócio multinodular tóxico. Inicialmente com uso de tioamidas. Em casos de bócio multinodular em maiores 40 anos e em pacientes com comorbidades importantes agravadas pelo hipertireiodismo é mais indicado o tratamento por iodo radioativo.
17) Como você classificaria e trataria a taquiarritmia neste caso?
18) Faça a prescrição inicial em relação à tireoideopatia detectada.
1-Metimazol 10mg : 90 cps
Ingerir 1 comprimido de 8 em 8 horas, diariamente. Interromper o uso em caso de surgimento súbito de febre, dor de garganta ou artralgia.
19) Discuta para este paciente o uso de beta-bloqueador e digoxina.
20) Em longo prazo, como será a abordagem terapêutica para este paciente?
Tratamento por iodo radioativo ou cirurgia.
quinta-feira, 21 de abril de 2011
Terapêutica I: Pneumonia
ESTUDO DIRIGIDO - PNEUMONIA
Leia os dois casos clínicos abaixo e as perguntas que fizemos sobre eles. Mas não comece a responder ainda. Depois de analisar bem os dois casos, abra o texto “Pneumonia – Diretriz Brasileira 2009”. Durante a leitura, tente identificar as características dos pacientes dos dois casos clínicos que você deverá abordar.
1 CASO CLÍNICO – ADULTO JOVEM PREVIAMENTE HÍGIDO
Leia com atenção o caso clínico abaixo. Avalie atentamente os dados, pois estes nortearão a sua conduta terapêutica.
Paciente de 35 anos, previamente assintomático respiratório, tabagista 20 anos/maço e hipertenso, dá entrada no Pronto Socorro com quadro súbito de febre alta, calafrios, tosse com expectoração escassa, e de cor amarelada, e dor pleurítica na região infra-escapular direita.
Ao exame encontra-se orientado quanto ao tempo e espaço, com temperatura axilar de 39 C, acianótico, FR = 26 irpm, PA = 110/70 mmHg e FC = 100 bpm.
A ausculta pulmonar revela crepitações teleinspiratórias infraescapulares à direita
Sobre este caso, responda:
1) Qual (is) exame (s) deve (m) ser (em) feito (s) inicialmente neste caso?
Radiografia de tórax em PA e perfil; saturação periférica de oxigênio. (uréia sérica – não é indispensável)
2) Qual a gravidade clínica deste caso, considerando o escore clínico recomendado? Justifique.
CRB-65: C=0 + R=0 + B=0 + Idade=0. Implica em mortalidade baixa: provável tratamento ambulatorial.
3) Considerando os dados apresentados, você acrescentaria alguma outra avaliação clínica?
Sim. Avaliaçao das condições socioeconômicas do paciente, julgamento quanto à possibilidade de má adesão ao tratamento, questionar presença de comorbidades.
4) Para indicar o local do tratamento, você precisaria de outras informações?
As citadas na questão 3.
5) Qual o local do tratamento que você indicaria para este caso?
Ambulatorial.
6) Qual o tratamento farmacológico inicial você indicaria para este caso?
Azitromicina, 500mg, VO, 1x/dia, 3 dias. Retorno após 72h do início do tratamento.
7) Em relação às opções terapêuticas disponíveis para o início do tratamento, descreva as principais características de cada classe quanto ao espectro de ação, posologia e efeitos adversos.
Macrolídeos (inibidores de síntese protéica):
• Espectro de ação (Azitromicina): S. pyogenes, Pneumococo, Estafilococos, M. pneumoniae, Legionella, Chlamydia penumoniae, Haemophilus, Moraxela catarrhalis, Enterobactérias, T. gondi, C.trachomatis, L pneumophila, B pertussis, Campilobacter, H. pylori
• Posologia (PAC):
o Azitromicina, 500mg, VO, 1x/dia, 3 dias ou
o Azitromicina, VO, 500mg no 1 dia + 250mg/dia por 4 dias
• Efeitos adversos da classe: febre, rash cutâneo, desconforto gastrointestinal, hepatotoxidade (na azotemia ou gravidez), piora de azotemia, deposição em ossos e dentes (manchas)
• Interaçoes da classe: elevam os níveis de digoxina, varfarina, teofilina e ciclosporina).
Beta-lactâmicos:
• Espectro de ação (Amoxicilina): Gram positivos sensíveis à penicilina (principalmente pneumococo e streptococo do grupo A), Shigella, Gonococo, S. tiphy, algumas cepas de H. influenzae (2/3), algumas cepas de E. coli, proteus, Enterococos faecalis.
• Posologia (PAC):
o Amoxicilina 500mg, VO, 8-8h, 7 dias
• Efeitos adversos da classe: hipersensibilidade, anafilaxia, doença do soro, rash cutâneo, urticária, eritema multiforme, diarréia, anemia hemolítica COOMBS + , leucopenia, trombocitopenia, convulsões e abalos (altas doses ou IR), exantema maculopapular em 90% dos casos de CMV, mononucleose ou leucemia linfoblastica.
• Interaçoes da classe: inativam aminoglicosídeos quando usados em combinação.
Após três dias de tratamento e afebril, o paciente evoluiu com reaparecimento de febre e piora da dor torácica.
Ao exame físico apresentava-se acianótico e com redução dos sons respiratórios e do frêmito tóraco-vocal na região infra-escapular direita. A PA era 110/70 e a FR 22
Considerando esta evolução:
8) Qual o diagnóstico provável para explicar esta evolução?
Fracasso terapêutico por surgimento de complicação infecciosa (empiema, derrame pleural?).
9) Qual (is) procedimento (s) você indicaria nesta fase?
Procedimentos para falha de tratamento de PAC:
-Revisar história clínica e uso correto da medicação
-Medir SpO2
-Radiografia de tórax PA e perfil em ortostatismo (Se houver derrame pleural: realizar toracocentese)
-Investigaçao etiológica: exame direto e cultura (exame de escarro ou LBA) + hemocultura
-Pesquisa de antígeno urinário de L. pneumophila
-Conduta quanto à antibióticoterapia:
- se confirmado o empiema: repetir o esquema prévio juntamente com toracocentese, enquanto obtém-se o diagnóstico etiológico?
-se descartado empiema: TC de tórax, fibrobroncoscopia, troca de antibióticoterapia (aguardar diagnóstico etiológico?)?
10) Qual o local do tratamento nesta fase?
Hospitalar
11) Como você acompanharia o caso?
-Reavaliaçoes clínicas, monitorizaçao de dados vitais, gasometria periódicas, dosagens seriadas de PCR
2 CASO CLÍNICO – IDOSA COM PNEUMONIA
Leia com atenção o caso clínico abaixo.
Paciente de 70 anos, sexo feminino, dá entrada na UBS de seu bairro trazida por um familiar com relato de início de cansaço, prostração e tosse esporádica seca.
Não houve febre e o familiar estranhou o fato da paciente ter tido dificuldade em responder algumas perguntar simples e de se levantar da cama pela manhã tendo, por isto, a levado à unidade.
Após muita insistência no interrogatório, o familiar informava episódio de resfriado alguns dias antes.
História pregressa de tabagismo, interrompido há mais de 30 anos.
Exame físico:
Paciente prostrada, afebril, corada, acianótica, sem edemas, sem déficits motores localiz1q ados aparentes. Pupilas isocóricas e normorreativas.
FR: 30 irpm, padrão superficial. Sons respiratórios simetricamente distribuídos. Crepitações teleinspiratórias discretas na região mamária direita.
Pulsos rápidos, finos. FC= 110 bpm; PA 130/80 mmHg. Ritmo cardíaco regular, taquicárdico, sem sopros.
Abdome plano, sem abaulamentos e indolor à palpação superficial e levemente dolorido no HD à palpação profunda. Ausência de visceromegalias.
Em relação a este caso, responda:
1) Qual o seu diagnóstico clínico e a topografia provável do acometimento? Justifique.
Pneumonia em lobo médio do pulmão direito. O lobo médio apresenta relação topográfica com a mama direita (localização das crepitações) e parte dele apóia-se sobre o diafragma (dor em HD à palpação profunda abdominal).
2) Qual a propedêutica inicial estaria indicada?
-Radiografia de tórax em PA e perfil
-Saturação periférica de oxigênio. (uréia sérica – não é indispensável)
-Como se trata de um caso grave, está indicada investigaçao etiológica, sem protelar o início empírico da antibioticoterapia por meio de: hemocultura, bacterioscopia e cultura de escarro, pesquisa de antígeno urinário para S. pneumoniae e L. pneumophila, LBA ou aspirado traqueal se exame de escarro negativo.
3) Baseando-se na sua impressão diagnóstica inicial qual a gravidade do caso clínico? Justifique.
CRB-65: Presença de confusão mental: 1 + FR>= 30irpm:1 + B: 0 + 65: 1 = 3
PAC grave com necessidade de hospitalizaçao urgente, sem necessidade de UTI
Além da classificação CRB, ressalta-se que a paciente já apresenta sinais sugestivos de fase inicial de choque (FR de 30irpm, FC>100bpm, confusão mental.
4) Qual seria a sua conduta quanto ao local do tratamento? Justifique.
Respondido na questão 3.
5) Baseando-se na sua impressão e nos resultados esperados da propedêutica que você sugeriu, qual seria a sua indicação da terapêutica farmacológica? Justifique.
Quinolona ou Betalactâmico + Macrolídeo
Trata-se de uma paciente com PAC grave com necessidade de hospitalizaçao urgente, sem necessidade de UTI.
Leia os dois casos clínicos abaixo e as perguntas que fizemos sobre eles. Mas não comece a responder ainda. Depois de analisar bem os dois casos, abra o texto “Pneumonia – Diretriz Brasileira 2009”. Durante a leitura, tente identificar as características dos pacientes dos dois casos clínicos que você deverá abordar.
1 CASO CLÍNICO – ADULTO JOVEM PREVIAMENTE HÍGIDO
Leia com atenção o caso clínico abaixo. Avalie atentamente os dados, pois estes nortearão a sua conduta terapêutica.
Paciente de 35 anos, previamente assintomático respiratório, tabagista 20 anos/maço e hipertenso, dá entrada no Pronto Socorro com quadro súbito de febre alta, calafrios, tosse com expectoração escassa, e de cor amarelada, e dor pleurítica na região infra-escapular direita.
Ao exame encontra-se orientado quanto ao tempo e espaço, com temperatura axilar de 39 C, acianótico, FR = 26 irpm, PA = 110/70 mmHg e FC = 100 bpm.
A ausculta pulmonar revela crepitações teleinspiratórias infraescapulares à direita
Sobre este caso, responda:
1) Qual (is) exame (s) deve (m) ser (em) feito (s) inicialmente neste caso?
Radiografia de tórax em PA e perfil; saturação periférica de oxigênio. (uréia sérica – não é indispensável)
2) Qual a gravidade clínica deste caso, considerando o escore clínico recomendado? Justifique.
CRB-65: C=0 + R=0 + B=0 + Idade=0. Implica em mortalidade baixa: provável tratamento ambulatorial.
3) Considerando os dados apresentados, você acrescentaria alguma outra avaliação clínica?
Sim. Avaliaçao das condições socioeconômicas do paciente, julgamento quanto à possibilidade de má adesão ao tratamento, questionar presença de comorbidades.
4) Para indicar o local do tratamento, você precisaria de outras informações?
As citadas na questão 3.
5) Qual o local do tratamento que você indicaria para este caso?
Ambulatorial.
6) Qual o tratamento farmacológico inicial você indicaria para este caso?
Azitromicina, 500mg, VO, 1x/dia, 3 dias. Retorno após 72h do início do tratamento.
7) Em relação às opções terapêuticas disponíveis para o início do tratamento, descreva as principais características de cada classe quanto ao espectro de ação, posologia e efeitos adversos.
Macrolídeos (inibidores de síntese protéica):
• Espectro de ação (Azitromicina): S. pyogenes, Pneumococo, Estafilococos, M. pneumoniae, Legionella, Chlamydia penumoniae, Haemophilus, Moraxela catarrhalis, Enterobactérias, T. gondi, C.trachomatis, L pneumophila, B pertussis, Campilobacter, H. pylori
• Posologia (PAC):
o Azitromicina, 500mg, VO, 1x/dia, 3 dias ou
o Azitromicina, VO, 500mg no 1 dia + 250mg/dia por 4 dias
• Efeitos adversos da classe: febre, rash cutâneo, desconforto gastrointestinal, hepatotoxidade (na azotemia ou gravidez), piora de azotemia, deposição em ossos e dentes (manchas)
• Interaçoes da classe: elevam os níveis de digoxina, varfarina, teofilina e ciclosporina).
Beta-lactâmicos:
• Espectro de ação (Amoxicilina): Gram positivos sensíveis à penicilina (principalmente pneumococo e streptococo do grupo A), Shigella, Gonococo, S. tiphy, algumas cepas de H. influenzae (2/3), algumas cepas de E. coli, proteus, Enterococos faecalis.
• Posologia (PAC):
o Amoxicilina 500mg, VO, 8-8h, 7 dias
• Efeitos adversos da classe: hipersensibilidade, anafilaxia, doença do soro, rash cutâneo, urticária, eritema multiforme, diarréia, anemia hemolítica COOMBS + , leucopenia, trombocitopenia, convulsões e abalos (altas doses ou IR), exantema maculopapular em 90% dos casos de CMV, mononucleose ou leucemia linfoblastica.
• Interaçoes da classe: inativam aminoglicosídeos quando usados em combinação.
Após três dias de tratamento e afebril, o paciente evoluiu com reaparecimento de febre e piora da dor torácica.
Ao exame físico apresentava-se acianótico e com redução dos sons respiratórios e do frêmito tóraco-vocal na região infra-escapular direita. A PA era 110/70 e a FR 22
Considerando esta evolução:
8) Qual o diagnóstico provável para explicar esta evolução?
Fracasso terapêutico por surgimento de complicação infecciosa (empiema, derrame pleural?).
9) Qual (is) procedimento (s) você indicaria nesta fase?
Procedimentos para falha de tratamento de PAC:
-Revisar história clínica e uso correto da medicação
-Medir SpO2
-Radiografia de tórax PA e perfil em ortostatismo (Se houver derrame pleural: realizar toracocentese)
-Investigaçao etiológica: exame direto e cultura (exame de escarro ou LBA) + hemocultura
-Pesquisa de antígeno urinário de L. pneumophila
-Conduta quanto à antibióticoterapia:
- se confirmado o empiema: repetir o esquema prévio juntamente com toracocentese, enquanto obtém-se o diagnóstico etiológico?
-se descartado empiema: TC de tórax, fibrobroncoscopia, troca de antibióticoterapia (aguardar diagnóstico etiológico?)?
10) Qual o local do tratamento nesta fase?
Hospitalar
11) Como você acompanharia o caso?
-Reavaliaçoes clínicas, monitorizaçao de dados vitais, gasometria periódicas, dosagens seriadas de PCR
2 CASO CLÍNICO – IDOSA COM PNEUMONIA
Leia com atenção o caso clínico abaixo.
Paciente de 70 anos, sexo feminino, dá entrada na UBS de seu bairro trazida por um familiar com relato de início de cansaço, prostração e tosse esporádica seca.
Não houve febre e o familiar estranhou o fato da paciente ter tido dificuldade em responder algumas perguntar simples e de se levantar da cama pela manhã tendo, por isto, a levado à unidade.
Após muita insistência no interrogatório, o familiar informava episódio de resfriado alguns dias antes.
História pregressa de tabagismo, interrompido há mais de 30 anos.
Exame físico:
Paciente prostrada, afebril, corada, acianótica, sem edemas, sem déficits motores localiz1q ados aparentes. Pupilas isocóricas e normorreativas.
FR: 30 irpm, padrão superficial. Sons respiratórios simetricamente distribuídos. Crepitações teleinspiratórias discretas na região mamária direita.
Pulsos rápidos, finos. FC= 110 bpm; PA 130/80 mmHg. Ritmo cardíaco regular, taquicárdico, sem sopros.
Abdome plano, sem abaulamentos e indolor à palpação superficial e levemente dolorido no HD à palpação profunda. Ausência de visceromegalias.
Em relação a este caso, responda:
1) Qual o seu diagnóstico clínico e a topografia provável do acometimento? Justifique.
Pneumonia em lobo médio do pulmão direito. O lobo médio apresenta relação topográfica com a mama direita (localização das crepitações) e parte dele apóia-se sobre o diafragma (dor em HD à palpação profunda abdominal).
2) Qual a propedêutica inicial estaria indicada?
-Radiografia de tórax em PA e perfil
-Saturação periférica de oxigênio. (uréia sérica – não é indispensável)
-Como se trata de um caso grave, está indicada investigaçao etiológica, sem protelar o início empírico da antibioticoterapia por meio de: hemocultura, bacterioscopia e cultura de escarro, pesquisa de antígeno urinário para S. pneumoniae e L. pneumophila, LBA ou aspirado traqueal se exame de escarro negativo.
3) Baseando-se na sua impressão diagnóstica inicial qual a gravidade do caso clínico? Justifique.
CRB-65: Presença de confusão mental: 1 + FR>= 30irpm:1 + B: 0 + 65: 1 = 3
PAC grave com necessidade de hospitalizaçao urgente, sem necessidade de UTI
Além da classificação CRB, ressalta-se que a paciente já apresenta sinais sugestivos de fase inicial de choque (FR de 30irpm, FC>100bpm, confusão mental.
4) Qual seria a sua conduta quanto ao local do tratamento? Justifique.
Respondido na questão 3.
5) Baseando-se na sua impressão e nos resultados esperados da propedêutica que você sugeriu, qual seria a sua indicação da terapêutica farmacológica? Justifique.
Quinolona ou Betalactâmico + Macrolídeo
Trata-se de uma paciente com PAC grave com necessidade de hospitalizaçao urgente, sem necessidade de UTI.
terça-feira, 19 de abril de 2011
Terapêutica-I: Wiki de Hipertensão I
Importância de considerar os efeitos adversos ao prescrever um anti-hipertensivo
O caso do Sr. Adauto ilustra a importância de conhecer os efeitos adversos dos medicamentos quando planejamos prescrever anti-hipertensivos. Ele apresenta inúmeros problemas clínicos – alguns ainda incipientes – e utiliza drogas que potencialmente podem interagir entre si. Por outro lado, ele é resistente à idéia de se tratar. Nas palavras dele “estou me sentindo muito bem; estes medicamentos sempre me fazem algum mal”.
Começando pela prescrição de diuréticos, por exemplo: o Sr. Adauto apresenta hiperucemia, além de dislipidemia e glicemia de jejum aumentada, com um possível diagnóstico de diabetes. Os diuréticos apresentam um perfil de efeitos adversos capazes de agravar todos esses três problemas do paciente: risco de indução de hiperuricemia, intolerância à glicose e hipertrigliceridemia. No entanto, o agravamento desses problemas é dose dependente. Caso se decida por prescrever esse medicamento ao Senhor Adauto, deve ser feito em baixas doses e deve haver um acompanhamento criterioso das alterações laboratoriais. Dessa forma, não é um medicamento proscrito ao paciente. Caso haja alterações significativas, o medicamento deve ser suspenso. Além disso, é aconselhavel que haja uma associação entre um diurético e outro medicamento.
Dentre os medicamentos que mais se associam com os diuréticos pode-se citar os IECAs. O efeito adverso mais importante dessa classe de medicamentos é a tosse (15% dos pacientes). Este efeito está presente mais frequentemente no captopril. Este problema, embora a princípio possa parecer inocente, pode resultar em uma piora da qualidade de vida do paciente e abandono do tratamento.
Uma ótima alternativa ao uso dos IECA, quando há presença de tosse como efeito adverso, são os Bloqueadores do Receptor de Angiotensina II (BRA). Apresentam bom perfil de tolerabilidade (relatos de tontura e, raramente, rash cutâneo) e, especialmente em populações de alto risco cardiovascular ou com comorbidades (como o Sr Adauto), proporcionam redução da morbimortalidade cardiovasculares. Assim como ocorre com os IECA´s, deve-se monitorar os níveis de potássio e creatina séricos, pois pode haver elevação importante de ambos, especialmente em portadores de insuficiência renal.
Os Beta-bloqueadores por sua vez, não estão indicados ao senhor Adauto, por apresentarem diversos efeitos, tais como broncoespasmo, bradicardia, distúrbios da condução atrioventricular, vasoconstrição periférica, insônia, pesadelos, depressão psíquica, astenia, disfunção sexual e intolerância a glicose. O beta-bloqueador ainda age no recepetor das ilhotas pancreaticas diminuindo a produção de insulina e elevando mais a glicemia.
Os bloqueadores do Canal de Calcio têm importante efeito redutor da resistência vascular periférica e a associação BCC + IECA/BRA, reduz a morbi-mortalidade sem interferir nos perfis glicêmico e lipídico. Todavia, os diidropiridínicos de ação curta provocam importante estimulaçãp simpatica reflexa, sabidamente deletéria para o sistema cardiovascular. Verapamil e Diltiazen podem provocar depressão miocárdica e bloqueio atrioventricular. Logo, é preciso avalliar cuidadosamente o custo/benefício antes de decidir pela administração de alguma dessas drogas.
Os vasodilatadores diretos, como o Minoxidil e a Hidralazina, levam à retenção hídrica, aumento do débito cardíaco e taquicardia reflexa, o que contraindica seu uso como monoterapia. Além disso, devem ser usados com cautela nos coronarianos por poder desencadear isquemia miocárdica. Assim, esses medicamentos não são a melhor escolha no caso do Sr. Adauto, já que ele possui hipertrofia ventricular esquerda e fatores de risco para doença coronariana.Essa classe de antihipertensivos pode apresentar ainda como efeitos colaterais: cefaléia, náuseas, hipotensão, palpitações e manifestações imunológicas, tais como Síndome de Lupus induzida por droga, vasculite,anemia hemolítica e glomerulonefrite rapidamente progressiva.
O caso do Sr. Adauto ilustra a importância de conhecer os efeitos adversos dos medicamentos quando planejamos prescrever anti-hipertensivos. Ele apresenta inúmeros problemas clínicos – alguns ainda incipientes – e utiliza drogas que potencialmente podem interagir entre si. Por outro lado, ele é resistente à idéia de se tratar. Nas palavras dele “estou me sentindo muito bem; estes medicamentos sempre me fazem algum mal”.
Começando pela prescrição de diuréticos, por exemplo: o Sr. Adauto apresenta hiperucemia, além de dislipidemia e glicemia de jejum aumentada, com um possível diagnóstico de diabetes. Os diuréticos apresentam um perfil de efeitos adversos capazes de agravar todos esses três problemas do paciente: risco de indução de hiperuricemia, intolerância à glicose e hipertrigliceridemia. No entanto, o agravamento desses problemas é dose dependente. Caso se decida por prescrever esse medicamento ao Senhor Adauto, deve ser feito em baixas doses e deve haver um acompanhamento criterioso das alterações laboratoriais. Dessa forma, não é um medicamento proscrito ao paciente. Caso haja alterações significativas, o medicamento deve ser suspenso. Além disso, é aconselhavel que haja uma associação entre um diurético e outro medicamento.
Dentre os medicamentos que mais se associam com os diuréticos pode-se citar os IECAs. O efeito adverso mais importante dessa classe de medicamentos é a tosse (15% dos pacientes). Este efeito está presente mais frequentemente no captopril. Este problema, embora a princípio possa parecer inocente, pode resultar em uma piora da qualidade de vida do paciente e abandono do tratamento.
Uma ótima alternativa ao uso dos IECA, quando há presença de tosse como efeito adverso, são os Bloqueadores do Receptor de Angiotensina II (BRA). Apresentam bom perfil de tolerabilidade (relatos de tontura e, raramente, rash cutâneo) e, especialmente em populações de alto risco cardiovascular ou com comorbidades (como o Sr Adauto), proporcionam redução da morbimortalidade cardiovasculares. Assim como ocorre com os IECA´s, deve-se monitorar os níveis de potássio e creatina séricos, pois pode haver elevação importante de ambos, especialmente em portadores de insuficiência renal.
Os Beta-bloqueadores por sua vez, não estão indicados ao senhor Adauto, por apresentarem diversos efeitos, tais como broncoespasmo, bradicardia, distúrbios da condução atrioventricular, vasoconstrição periférica, insônia, pesadelos, depressão psíquica, astenia, disfunção sexual e intolerância a glicose. O beta-bloqueador ainda age no recepetor das ilhotas pancreaticas diminuindo a produção de insulina e elevando mais a glicemia.
Os bloqueadores do Canal de Calcio têm importante efeito redutor da resistência vascular periférica e a associação BCC + IECA/BRA, reduz a morbi-mortalidade sem interferir nos perfis glicêmico e lipídico. Todavia, os diidropiridínicos de ação curta provocam importante estimulaçãp simpatica reflexa, sabidamente deletéria para o sistema cardiovascular. Verapamil e Diltiazen podem provocar depressão miocárdica e bloqueio atrioventricular. Logo, é preciso avalliar cuidadosamente o custo/benefício antes de decidir pela administração de alguma dessas drogas.
Os vasodilatadores diretos, como o Minoxidil e a Hidralazina, levam à retenção hídrica, aumento do débito cardíaco e taquicardia reflexa, o que contraindica seu uso como monoterapia. Além disso, devem ser usados com cautela nos coronarianos por poder desencadear isquemia miocárdica. Assim, esses medicamentos não são a melhor escolha no caso do Sr. Adauto, já que ele possui hipertrofia ventricular esquerda e fatores de risco para doença coronariana.Essa classe de antihipertensivos pode apresentar ainda como efeitos colaterais: cefaléia, náuseas, hipotensão, palpitações e manifestações imunológicas, tais como Síndome de Lupus induzida por droga, vasculite,anemia hemolítica e glomerulonefrite rapidamente progressiva.
Terapêutica I: Fórum de Hipertensão I
Pacientes hipertensos com risco cardivascular médio, alto ou muito alto, independentemente dos seus níveis pressóricos devem ter terapia combinada iniciada o mais precocemente possível. Não se deve, portanto, aguardar por mudanças de hábitos de vida para se iniciar a terapia farmacológica. Nos pacientes com risco alto (3 ou + fatores de risco cardiovasculares ou DM ou SM ou LOA) ou muito alto (doença cerebrovascular; doença cardíaca; doença renal; nefropatia diabética; clearance < 60 ml/min; retinopatia avançada; doença arterial periférica) deve-se adotar como meta níveis pressóricos inferiores a 130/80 mmHg. Para tais pacientes há uma importância ainda maior em se escolher fármacos com efeitos protetores adicionais e redução de morbimortalidade (IECA, BRA, diuréticos, betabloqueadores-<60anos, BCC de longa duração). Deve-se estar atento também às interações farmacológicas. Uma interação comum ocorre entre AINES e uso de antihipertensivos. Os AINES apresentam efeito antidiurético e hipertensivo, assim, podem reduzir os efeitos antihipertensivos dos diuréticos tiazídicos e de alça, dos antagonistas de receptores alfa e dos receptores beta-adrenérgicos, bem como dos agentes que inibem o sistema renina-angiotensina-aldosterona.
domingo, 3 de abril de 2011
Estudo Dirigido 1 : Hipertensão Arterial I
Estudo Dirigido 1 : HAS
Faça uma lista com todos os problemas que você identificou. Separe aqueles que possivelmente deverão interferir na sua avaliação e abordagem inicial da hipertensão arterial.
1ª Consulta:
• Motorista de taxi, 45 anos (profissão estressante), há anos não se consulta
• PA: 140/90 mmHg, 138/92 mmHg e 138/88 mmHg
2ª Consulta:
• PA: níveis semelhantes à 1ª consulta
• Diagnóstico de hipertensão firmado há cerca de três anos
• Sedentarismo
• Obeso há mais de dez anos e ganhou 3 kg nos últimos 12 meses, IMC= 33 (obesidade)
• Tabagista: 5 maços/ano
• Crises de chieira (DPOC, ASMA, HRB ? )
• Bebe três latinhas de cerveja toda noite (máx: 2 latas, aumenta a PA)
• PF em um bar
• Ignora se já realizou exames de glicemia ou colesterol. Nunca realizou um ECG, um ecocardiograma ou um teste ergométrico
• Uso de diclofenaco de sódio para tratamento de lombalgia
• HF: irmão era diabético que faleceu aos 54 anos “de parada cardíaca”
• Intestino um pouco preguiçoso
• Crise hipertensiva: “o médico disse que a pressão estava 19”., ficou 24h em observação
Exames alterados:
• Glicemia de jejum: 118 mg/dl (intolerância)
• Colesterol: Total: 252 mg/dl; LDL 170 mg/dl; HDL: 32 mg/dl;
• Triglicérides: 250 mg/dl
• Ácido úrico: 12 mg/dl (VR homens: 3,1 - 7,0)
• Eletrocardiograma: Sobrecarga ventricular esquerda
• Ecocardiograma: Hipertrofia ventricular esquerda
Fatores de influência na avaliação e abordagem inicial da HAS:
• Níveis pressóricos apresentados em 2 consultas
• Diagnóstico prévio de HAS, HP de crise hipertensiva
• Sedentarismo
• IMC elevado = obesidade
• Tabagismo
• Chieira
• Excesso de ingestão de álcool
• Má alimentação
• Uso de AINES
• Intolerância à glicose, dislipidemia
• Eletro e ecocardigramas alterados (LOA)
1)Assim que aferiu a pressão do Sr. Adauto na 2ª visita você começou a pensar se deveria instituir o tratamento farmacológico de imediato. Cite razões para começar agora, e razões para adiar algumas semanas ou meses.
Começar agora:
- Risco cardiovascular (≥3 fatores) : 1. tabagismo, 2. hipertrigliceridemia, LDL alto, HDL baixo, Colesterol total alto 3.
- HF de morte de doença cardiovascular prematura (<55anos)
- SM provavelmente presente (falta a medida da circunferência abdominal)
- Lesões de órgãos-alvo: Sinais ecocardiográficos de hipertrofia ventricular esquerda HP de crise hipertensiva
- *Como o paciente apresenta risco muito alto está indicado o início do tratamento medicamento associado ao não-medicamentoso
Adiar:
O paciente apresenta vários fatores de risco modificáveis: tabagismo, má-alimentação, excesso de álcool, obesidade, sedentarismo.
2) Qual será a meta (níveis pressóricos a serem atingidos) do tratamento, seja ele farmacológico ou não? Justifique.
PA: 130/80. O paciente apresenta risco cardiovascular muito alto (≥3 fatores de risco cardiovasculares, SM, LOA)
3) Porque a redução de peso é tão importante para o Sr. Adauto? Que peso ele deve tentar atingir?
A cada redução de 10 kg no peso corporal associa-se uma redução de 5 a 20 mmHg nos níveis pressóricos. Ele deve alcançar um IMC de, no máximo, 25. Portanto x/1,72 = 25; x = 72,250 kg
4) Quais seriam as suas recomendações dietéticas para ele?
Redução da ingesta de sal, ingestão de fibras alimentares, sugerir consumo de fontes de proteína de soja, consumo de laticínios desnatados, reduzir consumo de álcool, evitar alimentos ricos em gorduras totais e/ou saturadas, ingerir 8 a 10 porções de frutas/dia, preferir alimentos integrais, reduzir o consumo de doces e bebidas doces.
5) Que recomendações sobre mudança do estilo de vida ele deve receber?
Principalmente, parar de fumar e praticar atividade física (com profissional especializado, com evolução gradual de carga, cerca de 30 minutos, 5x/semana, preferencialmente areróbicos).
6) Como deveria ser composta a equipe multiprofissional para acompanhar o paciente?
Médicos, enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem, nutricionistas, psicólogos, assistentes sociais, fisioterapeutas, professores de educação física, musicoterapeutas, farmacêuticos, educadores, comunicadores, funcionários administrativos e agentes comunitários de saúde.
7) Em algum momento do acompanhamento você decidiu iniciar o tratamento farmacológico da hipertensão arterial do Sr. Adauto. Você disse a ele que o objetivo seria a redução da morbidade e mortalidade cardiovascular. Ele pediu para você explicar melhor “esse negócio de redução da morbidade”. Explique.
Sr . Adauto, a redução da morbidade significa reduzir a chance de você ter novas doenças ou piora das doenças que você já apresenta. Em sentido mais amplo, significa ter uma melhor qualidade de vida.
8) Que outras orientações iniciais você deverá prover ao paciente?
Explicar os possíveis efeitos adversos, esclarecer sobre a possibilidade de eventuais modificações na terapêutica instituída e o tempo necessário para que o efeito pleno dos medicamentos seja obtido.
9) Você decidiu iniciar o tratamento com um diurético. Você se lembrava do mecanismo de ação? Que fatores você vai considerar para escolher uma das três classes de diuréticos? Justifique as razões pelas quais duas destas classes não são indicadas para ele, neste momento.
*Mecanismo de ação inicial: efeitos diuréticos e natriuréticos, com diminuição do volume extracelular. Mecanismo de ação após cerca de quatro a seis semanas: volume circulante praticamente normal, redução da resistência vascular periférica.
**Uso como anti-hipertensivos: são preferidos os diuréticos tiazídicos e similares, em baixas doses. HAS associada a insuficiência renal com taxa de filtração glomerular abaixo de 30 ml/min/1,73 m2 e insuficiência cardíaca com retenção de volume: diuréticos de alça. Prevenção e tratamento de hipopotassemia: diuréticos poupadores de potássio apresentam pequena eficácia diurética, mas, quando associados aos tiazídicos e aos diuréticos de alça, são úteis na prevenção e no tratamento de hipopotassemia.
*** Diuréticos de alça: o paciente não apresenta sinais de insuficiência cardíaca com retenção de volume. Diuréticos poupadores de potássio: Apresentam baixa eficácia diurética.
10) Faça uma prescrição de hidroclorotiazida e/ou clortalidona.
Hidroclorotiazida 25 mg. Tomar um comprimido às 8:00 horas
Clortalidona 25 mg. Tomar um comprimido às 8:00 horas
11) Você pediu a ele para retornar em dois meses. Ele sugeriu fazer um exame de sangue para o retorno. O que você acha? Justifique.
O paciente apresentou alterações nos primeiros exames solicitados. Os seguintes serão para monitoramento de possível melhora (ex.: perfil lipídico, glicemia), confirmação diagnóstica (Diabetes Mellitus II) e monitoramento (potássio, hiperuricemia).
- Perfil lipídico
- Ácido úrico
- Nova glicemia de jejum
- Hemoglobina glicada ou Teste de Tolerância Oral à glicose (2ª escolha)
- Potássio
12) Você decidiu ajustar a dose do tiazídico e introduzir mais um anti-hipertensivo. Justifique sua conduta.
*Ajustaria a dose do tiazídico no sentido de manter a menor dose possível em decorrência dos efeitos sobre os perfis glicêmico e lipídico
*Acrescentaria um IECA ou inibidor AT1 (efeitos benéficos sobre o remodelamento cardíaco, boa tolerância, aumento do potássio sérico)
Prescrição:
• Enalapril: 2,5mg/dia, 1 comprimido, com ou sem alimentos (horário ideal?, junto com o tiazídico?)
• Losartano: 25 mg/dia, 1 comprimido com ou sem alimentos (horário ideal?, junto com o tiazídico?)
Que risco ele teria corrido ao suspender abruptamente as drogas?
Hipertensão de rebote.
13) Se o Sr. Adauto tivesse outro problema clínico (envolvendo o sistema urinário) a doxazosina deveria ser cogitada. Que problema é este? Justifique.
Hipertrofia Prostática benigna com sintomas de retenção urinária.
14) Você percebeu que o Sr. Adauto tem problemas com o metabolismo de carboidratos e lípides? Neste sentido, a doxazosina seria uma opção interessante? Justifique.
Sim, apesar da melhora nos perfis lipídicos e glicêmicos causada por ela ser discreta.
15) Você pensou melhor e lembrou que a doxazosina poderia provocar mais dois efeitos adversos importantes no aparelho cardiovascular:
Hipotensão postural e palpitações
16) A idade é um fator relevante na sua decisão de prescrever ou deixar de prescrever um betabloqueador para o Sr. Adauto? Justifique:
Sim. A redução de morbimortalidade está bem documentada para pacientes com menos de 60 anos ou com insuficiência cardíaca (hipertensos ou não), mas não para os maiores de 60 anos.
17) Caso o Sr. Adauto tivesse tremor essencial ou crises frequentes e intensas de enxaqueca, que droga poderia ser cogitada?
Betabloqueador
18) Analise os efeitos adversos mais frequentes dos betabloqueadores. Há pelo menos dez bons motivos para não prescrever esta classe de medicamentos para ele, pelo menos no momento. Quais são? (Lembre-se de que, quando ele não gosta do medicamento, ele interrompe o tratamento. Assinale com X os efeitos adversos que não seriam provocados pelo carvedilol).
X. Intolerância à glicose
X. Hipertrigliceridemia, ↑ LDL, ↓ HDL, ↑ LDL
.Disfunção sexual (efeito menor com os de 3ª geração)
.Broncoespasmo
.Bradicardia
.Distúrbios de condução A-V
.Vasoconstricção periférica
.Insônia
.Pesadelos
.Depressão psíquica
19) Se você fosse fazer as prescrições de uma dose média de propranolol ou de atenolol, como seriam? (Complete)
Propranolol 40 mg. Tomar um comprimido às 8:00 e 20:00 horas
Atenolol 50 mg. Tomar um comprimido às 8:00 horas *(Horário ideal? Manhã?)
20) Hidralazina e minoxidil seriam boas opções de associação com o diurético para o Sr. Adauto? Justifique.
Sim. Devido à retenção hídrica e à taquicardia reflexa causadas pelo seu uso, não deve ser usado como monoterapia. É indicado em associação com diuréticos ou betabloqueadores.
21) Se você fosse fazer as prescrições de uma dose média de propranolol ou de atenolol, como seriam? (Complete)
Propranolol 40 mg. Tomar um comprimido às 8:00 e 20:00 horas
Atenolol 50 mg. Tomar um comprimido às 8:00 horas *(Horário ideal? Manhã?)
22) Hidralazina e minoxidil seriam boas opções de associação com o diurético para o Sr. Adauto? Justifique.
Sim. Devido à retenção hídrica e à taquicardia reflexa causadas pelo seu uso, não deve ser usado como monoterapia. É indicado em associação com diuréticos ou betabloqueadores.
23) Cite pelo menos três bons motivos para o anlodipino ser a nossa escolha para associação com o diurético.
Dentre os bloqueadores de canais de cálcio diidropiridinas, é o que apresenta menores efeitos colaterais por ter início de ação mais lento e duração mais prolongada. São eficazes anti-hipertensivos e reduzem a morbimortalidade cardiovascular. Um dos seus possíveis efeitos (mais comuns com outras diidropiridinas), o edema de extremidades, é reduzido quando em associação com o diurético.
24) Cite bons motivos para não prescrever para ele o nifedipino, verapamil e diltiazem.
Nifedipino: estimulação simpática reflexa, cefaléia, tontura. Verapamil e Diltiazem: Constipação intestinal, dispnéia, depressão miocárdica e bloqueio A-V.
25) Os inibidores da ECA reduzem a mortalidade e morbidade dos hipertensos, mas também de outros pacientes, como o Sr. Adauto. Justifique.
O Sr. Adauto já apresenta sinais eletro e ecocardiográficos de sobrecarga e hipertrofia ventricular esquerda (Insuficiência Cardíaca, estágio B). Os IECA reduzem o remodelamento cardíaco decorrente da HAS. Além disso, o Sr Adauto apresenta intolerência à glicose (jejum e pós-prandial). Os IECA são os únicos que aumentam a sensibilidade à insulina. Além disso, retardam o declínio da função renal e a microalbuminúria em portadores de nefropatia diabética ou de outras etiologias.
26) O Sr. Adauto apresenta contra-indicações aos inibidores da ECA? Há algum efeito adverso em especial que você acha que deveria ser monitorizado?
*Não.
**Sim. Solicitar dosagem de K+ sérico ( não deve ultrapassar 5,0 mmol/L); creatinina (não deve ultrapassar 2,5 mg/dL); hipotensão sintomática ou PA sistólica < 90mmHg; tosse
27) Prescreva para ele uma dose média de captopril e/ou enalapril.
Captopril 25 mg. Tomar um comprimido às 8:00, 16:00, e 22:00 horas
Enalapril 10 mg. Tomar um comprimido às 8:00 e 22:00 horas
28) Faça para ele uma prescrição de uma dose média de lisinopril.
Lisinopril 10 mg. Tomar um comprimido às 8:00 horas
29) Faça para ele uma prescrição de uma dose média de losartan.
Losartan 50 mg. Tomar um comprimido às 8:00 horas
30) Você trocaria o losartan por alisquireno para o Sr. Adauto? Justifique.
Não. Trata-se de medicamento ainda em fase inicial de uso, sem estudos de longo prazo concluídos, apesar de seus bons resultados iniciais, ao contrário do losartan.
31) Que drogas você poderia empregar como monoterapia?
Diuréticos, Betabloqueadores, Bloqueadores de canais de cálcio, IECA, Bloqueadores AT1.
32) Quais as vantagens e desvantagens de uma nova tentativa com monoterapia?
Pode-se alcançar (ou não) melhores ou semelhantes resultados pressóricos com menos efeitos colaterais ou com um melhor perfil de efeitos benéficos que ultrapassem unicamente o controle pressórico. Pode aumentar a adesão do paciente devido à melhor tolerabilidade de um fármaco, ou piorá-la devido, por exemplo, à necessidade de um maior fracionamento das doses.
33) Cite uma combinação de anti-hipertensivos que poderia ser especialmente prejudicial para o Sr. Adauto em virtude de efeitos adversos no metabolismo de carboidratos.
Diuréticos em doses maiores) + Betabloqueadores (somente os não cardiosseletivos)
34) De todas as combinações de anti-hipertensivos que nós analisamos quais são aquelas que você achou mais adequadas para ele? Justifique.
IECA ou Inibidores AT1(efeitos adversos poucos e compatíveis; importância na Insuficiência Cardíaca para reduzir o remodelamento cardíaco) + :
- 1º Anlodipino (nenhum efeito colateral incompatível para o paciente) ou
- 2º Diurético Tiazídico (especialmente em baixas doses devido ao seu efeito sobre a glicemia e perfil lipídico)
- Todos apresentam bons efeitos pressóricos e redução de morbimortalidade associada à hipertensão. Betabloqueador: contraindicado devido à chieira torácica apresentada pelo paciente.
35) Em que situação você consideraria a introdução de um 3º anti-hipertensivo ao esquema terapêutico do Sr. Adauto?
Resposta pressórica insuficiente ou necessidade de uso de alguma das drogas prescritas em doses maiores (maiores efeitos colaterais com pouco/nenhum efeito pressórico).
36) Você terá que investigar algumas causas de hipertensão arterial resistente. Cite algumas que você “aposta” que são as mais prováveis.
Má adesão ao tratamento, uso inadequado dos medicamentos, permanência ou piora do estilo de vida.
37) Considere todos os medicamentos que o Sr. Adauto está utilizando. Há duas interações medicamentosas que podem estar ocorrendo. Quais são?
Uso de AINES (diclofenaco de sódio): antagonismo do efeito diurético e hipotensor
38) Você acha que ele está utilizando regularmente os medicamentos?
Não.
39) Considerando o perfil apresentado na descrição do caso clínico, quais seriam as principais medidas para aumentar a aderência dele ao tratamento?
Educação sobre a doença, efeitos colaterais dos medicamentos em uso e benefícios do tratamento. Consultas curtas e facilmente agendadas. Discutir (ou inferir) quais os efeitos colaterais são inaceitáveis para ele. Posologia mais simples possível.
40) Ao controlar os níveis tensionais, qual deveria ser o intervalo para o retorno? Você solicitaria novos exames? Quais? 3 meses (?).
Sim: Glicemia de jejum, Teste de tolerância oral à glicose, Hemoglobina glicada (mínimo de 3-3 meses), Perfil lipídico completo, Potássio, Creatinina, Microalbuminúria em amostra isolada.
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