Terapêutica I: Pneumonia

ESTUDO DIRIGIDO - PNEUMONIA
Leia os dois casos clínicos abaixo e as perguntas que fizemos sobre eles. Mas não comece a responder ainda. Depois de analisar bem os dois casos, abra o texto “Pneumonia – Diretriz Brasileira 2009”. Durante a leitura, tente identificar as características dos pacientes dos dois casos clínicos que você deverá abordar.
1 CASO CLÍNICO – ADULTO JOVEM PREVIAMENTE HÍGIDO
Leia com atenção o caso clínico abaixo. Avalie atentamente os dados, pois estes nortearão a sua conduta terapêutica.
Paciente de 35 anos, previamente assintomático respiratório, tabagista 20 anos/maço e hipertenso, dá entrada no Pronto Socorro com quadro súbito de febre alta, calafrios, tosse com expectoração escassa, e de cor amarelada, e dor pleurítica na região infra-escapular direita.
Ao exame encontra-se orientado quanto ao tempo e espaço, com temperatura axilar de 39 C, acianótico, FR = 26 irpm, PA = 110/70 mmHg e FC = 100 bpm.
A ausculta pulmonar revela crepitações teleinspiratórias infraescapulares à direita
Sobre este caso, responda:
1) Qual (is) exame (s) deve (m) ser (em) feito (s) inicialmente neste caso?
Radiografia de tórax em PA e perfil; saturação periférica de oxigênio. (uréia sérica – não é indispensável)
2) Qual a gravidade clínica deste caso, considerando o escore clínico recomendado? Justifique.
CRB-65: C=0 + R=0 + B=0 + Idade=0. Implica em mortalidade baixa: provável tratamento ambulatorial.

3) Considerando os dados apresentados, você acrescentaria alguma outra avaliação clínica?
Sim. Avaliaçao das condições socioeconômicas do paciente, julgamento quanto à possibilidade de má adesão ao tratamento, questionar presença de comorbidades.

4) Para indicar o local do tratamento, você precisaria de outras informações?
As citadas na questão 3.

5) Qual o local do tratamento que você indicaria para este caso?
Ambulatorial.

6) Qual o tratamento farmacológico inicial você indicaria para este caso?
Azitromicina, 500mg, VO, 1x/dia, 3 dias. Retorno após 72h do início do tratamento.
7) Em relação às opções terapêuticas disponíveis para o início do tratamento, descreva as principais características de cada classe quanto ao espectro de ação, posologia e efeitos adversos.
Macrolídeos (inibidores de síntese protéica):
• Espectro de ação (Azitromicina): S. pyogenes, Pneumococo, Estafilococos, M. pneumoniae, Legionella, Chlamydia penumoniae, Haemophilus, Moraxela catarrhalis, Enterobactérias, T. gondi, C.trachomatis, L pneumophila, B pertussis, Campilobacter, H. pylori
• Posologia (PAC):
o Azitromicina, 500mg, VO, 1x/dia, 3 dias ou
o Azitromicina, VO, 500mg no 1 dia + 250mg/dia por 4 dias
• Efeitos adversos da classe: febre, rash cutâneo, desconforto gastrointestinal, hepatotoxidade (na azotemia ou gravidez), piora de azotemia, deposição em ossos e dentes (manchas)
• Interaçoes da classe: elevam os níveis de digoxina, varfarina, teofilina e ciclosporina).
Beta-lactâmicos:
• Espectro de ação (Amoxicilina): Gram positivos sensíveis à penicilina (principalmente pneumococo e streptococo do grupo A), Shigella, Gonococo, S. tiphy, algumas cepas de H. influenzae (2/3), algumas cepas de E. coli, proteus, Enterococos faecalis.
• Posologia (PAC):
o Amoxicilina 500mg, VO, 8-8h, 7 dias
• Efeitos adversos da classe: hipersensibilidade, anafilaxia, doença do soro, rash cutâneo, urticária, eritema multiforme, diarréia, anemia hemolítica COOMBS + , leucopenia, trombocitopenia, convulsões e abalos (altas doses ou IR), exantema maculopapular em 90% dos casos de CMV, mononucleose ou leucemia linfoblastica.
• Interaçoes da classe: inativam aminoglicosídeos quando usados em combinação.

Após três dias de tratamento e afebril, o paciente evoluiu com reaparecimento de febre e piora da dor torácica.
Ao exame físico apresentava-se acianótico e com redução dos sons respiratórios e do frêmito tóraco-vocal na região infra-escapular direita. A PA era 110/70 e a FR 22

Considerando esta evolução:
8) Qual o diagnóstico provável para explicar esta evolução?
Fracasso terapêutico por surgimento de complicação infecciosa (empiema, derrame pleural?).

9) Qual (is) procedimento (s) você indicaria nesta fase?
Procedimentos para falha de tratamento de PAC:
-Revisar história clínica e uso correto da medicação
-Medir SpO2
-Radiografia de tórax PA e perfil em ortostatismo (Se houver derrame pleural: realizar toracocentese)
-Investigaçao etiológica: exame direto e cultura (exame de escarro ou LBA) + hemocultura
-Pesquisa de antígeno urinário de L. pneumophila
-Conduta quanto à antibióticoterapia:
- se confirmado o empiema: repetir o esquema prévio juntamente com toracocentese, enquanto obtém-se o diagnóstico etiológico?
-se descartado empiema: TC de tórax, fibrobroncoscopia, troca de antibióticoterapia (aguardar diagnóstico etiológico?)?

10) Qual o local do tratamento nesta fase?
Hospitalar


11) Como você acompanharia o caso?
-Reavaliaçoes clínicas, monitorizaçao de dados vitais, gasometria periódicas, dosagens seriadas de PCR


2 CASO CLÍNICO – IDOSA COM PNEUMONIA
Leia com atenção o caso clínico abaixo.
Paciente de 70 anos, sexo feminino, dá entrada na UBS de seu bairro trazida por um familiar com relato de início de cansaço, prostração e tosse esporádica seca.
Não houve febre e o familiar estranhou o fato da paciente ter tido dificuldade em responder algumas perguntar simples e de se levantar da cama pela manhã tendo, por isto, a levado à unidade.
Após muita insistência no interrogatório, o familiar informava episódio de resfriado alguns dias antes.
História pregressa de tabagismo, interrompido há mais de 30 anos.
Exame físico:
Paciente prostrada, afebril, corada, acianótica, sem edemas, sem déficits motores localiz1q ados aparentes. Pupilas isocóricas e normorreativas.
FR: 30 irpm, padrão superficial. Sons respiratórios simetricamente distribuídos. Crepitações teleinspiratórias discretas na região mamária direita.
Pulsos rápidos, finos. FC= 110 bpm; PA 130/80 mmHg. Ritmo cardíaco regular, taquicárdico, sem sopros.
Abdome plano, sem abaulamentos e indolor à palpação superficial e levemente dolorido no HD à palpação profunda. Ausência de visceromegalias.

Em relação a este caso, responda:
1) Qual o seu diagnóstico clínico e a topografia provável do acometimento? Justifique.
Pneumonia em lobo médio do pulmão direito. O lobo médio apresenta relação topográfica com a mama direita (localização das crepitações) e parte dele apóia-se sobre o diafragma (dor em HD à palpação profunda abdominal).

2) Qual a propedêutica inicial estaria indicada?
-Radiografia de tórax em PA e perfil
-Saturação periférica de oxigênio. (uréia sérica – não é indispensável)
-Como se trata de um caso grave, está indicada investigaçao etiológica, sem protelar o início empírico da antibioticoterapia por meio de: hemocultura, bacterioscopia e cultura de escarro, pesquisa de antígeno urinário para S. pneumoniae e L. pneumophila, LBA ou aspirado traqueal se exame de escarro negativo.
3) Baseando-se na sua impressão diagnóstica inicial qual a gravidade do caso clínico? Justifique.
CRB-65: Presença de confusão mental: 1 + FR>= 30irpm:1 + B: 0 + 65: 1 = 3
PAC grave com necessidade de hospitalizaçao urgente, sem necessidade de UTI
Além da classificação CRB, ressalta-se que a paciente já apresenta sinais sugestivos de fase inicial de choque (FR de 30irpm, FC>100bpm, confusão mental.
4) Qual seria a sua conduta quanto ao local do tratamento? Justifique.
Respondido na questão 3.
5) Baseando-se na sua impressão e nos resultados esperados da propedêutica que você sugeriu, qual seria a sua indicação da terapêutica farmacológica? Justifique.
Quinolona ou Betalactâmico + Macrolídeo
Trata-se de uma paciente com PAC grave com necessidade de hospitalizaçao urgente, sem necessidade de UTI.