ESTUDO DIRIGIDO – RINITE ALÉRGICA
1 CASO CLÍNICO
O nariz coçava o tempo todo. Mas o pior era quando vestia aquela blusa de lã guardada desde o inverno passado. Começada a espirrar e o nariz ficava entupido e escorrendo “aquela água” que incomodava muito. Chegou a machucar o nariz de tanto enxugar a secreção. O olho coçava muito também. Ele constumava se automedicar com remédio para “desentupir nariz”. O problema era que cerca de 6 horas depois de ter usado, o nariz estava entupido novamente.
Ronito tinha 15 anos e não agüentava mais. O cansaço vinha fácil; não tinha ânimo para estudar. Dormia mal e a sensação de boca sempre seca era uma constante. O nariz só funcionava ás custas do “Naridrin”. Se não tinha “Naridrin”, então servia “Otrivina” ou “Aturgyl” ou “Adnax” ou “Conidrin” ou “Hidrocin” ou “Privina” ou “Sorine” ... Ronito não suportava ficar com o nariz entupido!! Antes de dormir era hora do ritual: pingar o remédio para respirar.
Ronito é levado ao consultório pela mãe e ele mesmo se adianta: Doutor, eu vim até aqui porque quero respirar sem precisar de remédio. Encaro qualquer coisa, até cirurgia. “- Não quero saber de ter que ficar pingando remédio no nariz pra respirar!! Tô cansado dessa vida.” A mãe, um pouco assustada se adianta dizendo que “não carecia de cirurgia”. Só remédio resolvia. Os dois discutem sobre usar remédio ou operar e você espera os ânimos se acalmarem para iniciar a sua abordagem.
Ao exame, você observa fácies de alérgico. Estava com hiperemia da conjuntiva ocular e mantinha a boca aberta durante todo o exame. Observou pela rinoscopia anterior que as conchas nasais estavam aumentadas, pálidas e a narina estava repleta de secreção hialina. Na ausculta, sibilos expiratórios estavam presentes.
Faça uma lista com todos os problemas que você identificou.
-Alergia
-Prurido nasal, rinorréia aquosa, congestão nasal, espirros, prurido de conjutiva ocular, cansaço, sono prejudicado, sensação de boca seca, sibilos expiratórios
-Uso abusivo de descongestionantes nasais
-Respirador oral
2) ANÁLISE DO TEXTO
1) Assim que você examinou o nariz de Ronito, percebeu que teria dificuldades em tratá-lo apenas com corticóide intranasal e com anti-histamínico. Ele estava com um quadro de rinite induzida por drogas. Proponha o tratamento para esse tipo de rinite.
Deve-se suspender o fármaco causador (descongestionantes tópicos, no caso do Ronito), fazer lavagens salinas nasais, usar corticóides e descongestionantes sistêmicos.
Se as alterações forem de caráter permanente, refratárias ao tratamento clínico, a cirurgia de conhas nasais inferiores deve ser indicada.
2) Os corticóides intranasais dependem de uso regular, prolongado e o tempo de início de ação é de cerca de 10 dias. Confira qual é o tempo mínimo de tratamento de Ronito com corticóide intranasal.
Deve ser mantida a dose inicial (máx 400mcg) por pelo menos 14 dias e só então reajustar a dose. O reajuste deve permitir controle dos sintomas com a menor dose possível do fármaco.
3) Pensando que em alguns pacientes o uso contínuo de corticóide intranasal é necessário e que as atuais formulações são usadas, na sua maioria, de 24 em 24 horas, qual é o melhor horário para uso do medicamento: manhã ou antes de dormir? Justifique.
Manhã. O uso pela manhã minimiza a potencial supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal.
Ronito tem também conjuntivite alérgica. Procure no Google acadêmico artigos sobre o assunto. Entenda que o uso de vasoconstritor ocular pode provocar efeito rebote. Entenda que o uso de corticóide tópico melhora os sintomas oculares, mas não pode ser usado por longo prazo como fazemos para tratar rinite alérgica. O efeito adverso de uso crônico de corticóide intraocular, principalmente a dexametazona, é o glaucoma. Existem colírios de anti-histamínicos para tratar conjuntivite alérgica. Cite o nome genérico de dois desses colírios: Emedastina 0,05%, Cetotifeno tópico
4) Leia o texto “Rinite, Sinusite e Asma – Indissociáveis ”. Comente sobre o tratamento da rinite/asma antes e depois da demonstração de forte associação entre essas duas doenças.
Atualmente busca-se um tratamento unificado devido ao entendimento da doença como única, com diferentes graus de acometimento. Na prática, para busca de controle satisfatório, é indispensável o diagnóstico por busca ativa e o controle adequado de ambas manifestações da doença. Nesse sentido, novas drogas e técnicas estão em desenvolvimento como, por exemplo, a inalação nasal de corticosteróides utilizados primariamente para o controle da asma por meio de espaçador.
5) Quais seriam as suas recomendações de controle ambiental para Ronito?
• O quarto de dormir deve ser preferencialmente ventilado e ensolarado;
• Encapar o colchão com capas impermeáveis aos ácaros ou em vinil; limpar o estrado da cama a cada 15 dias;
• Evitar tapetes, cortinas, almofadas e carpetes. Preferir pisos e cortinas laváveis;
• Não posicionar a cama perto da parede;
• Combater mofo e umidade, principalmente no quarto de dormir;
• Evitar vassoras e espanadores. Passar pano úmido diariamente na casa;
• Evitar animais de pêlo ou pena;
• Preferir pastas e sabões para limpeza do banheiro e cozinha. Evitar talcos, perfumes, desodorantes, principalmente em spray;
• Não fumar, ativa ou passivamente;
• Secar roupas e cobertores ao sol antes do uso;
• Evitar banhos muito quentes;
• Dar preferência à vida ao ar livre. Esportes devem ser praticados.
6) Que recomendações sobre mudança do estilo de vida ele deve receber?
Procurar praticar esportes ao ar livre, evitar permanecer em lugares fechados.
7) Como deveria ser composta a equipe multiprofissional para acompanhar o paciente?
Clínico generalista ou pediatra, Otorrinolaringologista, Fonoaudiólogo, Oftalmologista
8) Cite nomes de anti-histamínicos clássicos e não-clássicos disponíveis nos Centros de Saúde e descreva qual é a principal diferença entre esses dois tipos.
Os anti-histamínicos clássicos atravessam mais facilmente a barreira hematoencefálica e causam em maior intensidade sonolência, fadiga, dificuldade de aprendizado, confusão mental e alterações do apetite. O SUS fornece os exemplares: hidroxidine e dextroclorfeniramina.
Os de segunda geração atravessam menos a barreira hematoencefálica, portanto são menos sedantes do que os anti-histamínicos clássicos, além de serem seguros e eficazes. São exemplares: loratadina, cetirizina, levocabastina, azelastina, epinastina, ebastina, fexofenadina.
9) Dentre os corticóides de uso intranasal: beclometazona, betametazona, budezonida, dexametaxona, fluticazona, mometazona, triancinolona, defina quais são os dois que NÃO podem ser usados para o tratamento da rinite alérgica. Justifique
Betametazona e dexametaxona. Ambos apresentam efeitos sistêmicos importantes ao serem usados de forma intra nasal.
10) Dentre os corticóides citados no ítem anterior, cite em ordem decrescente de importância quais são os melhores para uso prolongado considerando ação antiinflamatória e baixa absorção.
1º fluticazona (1x/dia) ou mometazona (1x/dia)
2º budesonida (1x/dia) ou beclometazona (1-2x/dia)
3º triancinolona (1-2x/dia)
quinta-feira, 9 de junho de 2011
domingo, 5 de junho de 2011
Estudo Dirigido - IVAS
ESTUDO DIRIGIDO – IVAS
1) CASO CLÍNICO – IVAS
Você avalia Eduardo, 4 anos, com história de otites e sinusites recorrentes.
Ana, a mãe, informou que o filho estava “resfriado” há cerca de duas semanas. Disse que a criança estava respirando mal pelo nariz e estava muito cansadinha. Referia febre persistente nos últimos dois dias.
Contou que infecções eram comuns na vida de Eduardo e que costumava ir ao posto e os médicos diziam que seu filho estava com infecção de ouvido ou sinusite.
A última otite havia ocorrido há cerca de 15 dias e a penúltima há cerca de 45 dias. As infecções vinham sendo tratadas com os antibióticos disponíveis no posto. Não informava sobre dose. Em relação ao tempo de uso, o médico do posto sempre prescrevia “por 10 dias” e ela seguia corretamente a prescrição. Achava que os antibióticos estavam “fracos” e que seu filho já tinha criado “resistência” àqueles medicamentos.
Ana estava preocupada porque a criança falava pouco para a idade, se comparava ao desenvolvimento dos outros filhos. Quando indagada sobre a possibilidade de a criança não escutar, ela afirmou que a criança escutava, embora, “ás vezes”, não atendia ou demorava em responder.
Eduardo reclamou apenas do “nariz entupido”.
Ao exame, na ectoscopia, você observou que a criança respirava pela boca e tossia durante o exame. Ele estava afebril e linfonodos palpáveis não foram observados.
Você examinou a narina com o auxílio de um otoscópio que usou na iluminação da cavidade nasal e esta estava repleta de secreção purulenta. As conchas nasais estavam edemaciadas e pálidas.
Posicionou o otoscópio para ver o tímpano e observou que estava espessado e com hiperemia bilateralmente.
Ainda com o auxílio do otoscópio, iluminou a cavidade oral e observou que a amígdala estava com hiperemia.
Enumere quais são os possíveis diagnósticos referentes às infecções de vias respiratórias de Eduardo.
• Rinossinusite aguda
• Rinofaringite aguda
Atenção: Em pediatria, nas infecções respiratórias agudas bacterianas, os agentes predominantes são o Streptococcus Pneumoniae, o Haemophilus Influensae e, menos frequentemente, a Moraxella catarrhalis. O predomínio de uma ou de outra bactéria está relacionado á faixa etária: o Haemophilus influensae tem maior prevalência em crianças de seis meses a dois anos, enquanto o Streptococcus Pneumoniae é mais comum em crianças acima dessa faixa etária.
1-1 ANTIBIÓTICOS
Você define que Eduardo precisa de um antibiótico.
É importante considerar que Eduardo não queixou de otalgia, embora a otoscopia não estivesse normal e Ana informasse que ele estava “com problemas para escutar”.
Para o seu conhecimento, o diagnóstico do problema otológico de Eduardo é “otite média com efusão”. Logo, a decisão para receitar antibiótico para Eduardo não teve por base a alteração no tímpano.
1) O que você considerou na história e no exame clínico para decidir pela prescrição de antibiótico para Eduardo?
-Evolução da doença: Apresentou otite (sic) há 15 dias, estava "resfriado" há cerca de 2 semanas e nos últimos dois dias apresentou febre persistente. (tosse e secreção nasal ou retrofaríngea por mais de 10-14 dias; piora do quadro com instalação de febre)
-Exame físico: Apresenta-se cansado e, ao exame da cavidade nasal, verifica-se secreção purulenta, edema e palidez de conchas nasais
2) Defina em que situação a otite média aguda deve ser tratada com antibiótico.
Deve ser tratada quando, além da presença de líquido no ouvido médio, houver sinais e sintomas de doença aguda local ou sistêmica (febre, otalgia, otorréia).
Sabendo que no Centro de Saúde os antibióticos de uso oral disponíveis para prescrição são amoxicilina, ampicilina, eritromicina, azitromicina, sulfametoxazol/trimetropim e cefalexina, faça uma pesquisa sobre o espectro de cada uma dessas drogas utilizando-se do seu guia de “bolso” em antibioticoterapia e responda:
3) Qual é o antibiótico de primeira escolha para Eduardo se ele tivesse um ano de idade? Com a idade de quatro anos, você daria o mesmo antibiótico ou não? Justifique sua resposta com base na relação bactéria mais prevalente por faixa etária X espectro do antibiótico.
a)Amoxicilina.
b)Daria o mesmo antibiótico.
c)Em crianças de 6 meses a 2 anos o principal patógeno é o Haemophilus influenzae enquanto que o Streptococcus Pneumoniae tem maior prevalência em crianças maiores de 2 anos. Como a Amoxicilina apresenta baixo custo, espectro de ação adequado (Gram positivos, até 2/3 das cepas de H. influenzae), fácil administração e baixa taxa de efeitos adversos é a primeira escolha.
Suponha que Eduardo seja alérgico a Amoxicilina e que tenha tomado várias vezes ora Sulfametoxazol-Trimetropim ora Azitromicina, ambos antibióticos bacteriostáticos. Ana se dispõe a comprar o antibiótico que você prescrever, mesmo que não esteja disponível na farmácia do Centro de Saúde. Então, inclua as cefalosporinas no seu “roll” de opções de antibióticos e prossiga:
4) Excluindo a Cefalexina e considerando a relação custo/benefício, qual cefalosporina você escolheria como droga de segunda escolha para tratar Eduardo? Justifique sua resposta.
Cefalosporina de segunda geração de uso oral. A mais barata entre Cefuroxima, Cefaclor, Cefprozil. Apresentam adequado espectro de ação para IVAS.
5) Porque a cefalexina foi excluída como opção de antibiótico para tratar Eduardo?
Não apresenta boa atividade contra bactérias Haemophilus.
1-2 DESCONGESTIONANTES
Na sinusite aguda, independente da faixa etária, os sinais de maior predição para o diagnóstico clínico são a congestão nasal com rinorréia purulenta por mais de 7 a 10 dias.
A obstrução nasal decorre da inflamação da via respiratória associada á infecção aguda.
Além do uso de antibiótico, o tratamento da sinusite inclui antiinflamatório e descongestionante, com o objetivo de facilitar o retorno da aeração adequada dos seios paranasais.
Leia o texto “IVAS - Uso judicioso de medicamentos em crianças ”.
6) Discuta o tratamento da obstrução nasal aguda na infância e no adulto associada á sinusite. Considere a indicação de:
a. Descongestionante tópico;
Não há evidências científicas do benefício de descongestionantes tópicos ou sistêmicos na sinusite aguda. Podem causar depressão do SNC central em crianças. Devem ser evitados sempre que possível. Em poucas situações (ex: dificuldades para alimentar), pode-se recomendar o uso de fenilefrina (0,125 ou 0,25%), 15 a 20 minutos antes das refeições, por, no máximo, quatro ou cinco dias, devido aos riscos de lesão da mucosa e vasodilatação rebote.
b. Descongestionante sistêmico;
Os descongestionantes sistêmicos causam menos congestão rebote do que os tópicos, mas apresentam efeitos adversos também potencialmente graves, principalmente em crianças. Causam poucos efeitos adversos em adultos.
c. Anti-histamínico;
Devem ser evitados em crianças. Apresentam variado perfil farmacocinético e de efeitos adversos. As crianças, principalmente menores de 6 anos, são mais sensíveis aos efeitos anticolinérgicos dos anti-histamínicos. Os de primeira geração cruzam a barreira hematoencefálica e podem causar tanto depressão quanto excitação do SNC. Os de segunda geração não atravessam a BHE, mas foram pouco estudados em crianças.
d. Corticóide por curto período;
Alguns estudos demonstraram que o uso de corticóide tópico nasal, associado ao antimicrobiano, pode ser benéfico na melhora dos sintomas de sinusite aguda em crianças e adolescentes.
1-3 ANTITUSSÍGENOS E EXPECTORANTES
O médico em quem Ana confiava e que foi transferido do Centro de Saúde, tinha a conduta de sempre iniciar “Carbocisteína” e “Dropropizina” para a tosse e para “limpar o pulmão” quando Eduardo ficava resfriado.
Ana iniciou a medicação “por conta própria” e te pergunta se deve ou não interromper a medicação.
7) Qual será a sua orientação para Ana. Leve em conta os fatores abaixo:
a. É a primeira vez que você avalia Eduardo e sua mãe.
b. Você deve pensar no que é o melhor para o seu paciente.
c. A princípio, Ana não te conhece e não confia em você.
d. Devem ser respeitados os preceitos da ética profissional;
e. A aderência ao tratamento depende da relação médico/paciente.
Inicialmente explicaria que se trata de uma prescrição bastante comum, mesmo entre os médicos.
Em relação aos mucolíticos, eles deveriam ser evitados já que aumentam o custo do tratamento e carecem de comprovação de efetividade.
No caso dos antitussígenos, explicaria que a tosse é um importante mecanismo protetor de nosso organismo por remover as secreções pulmonares. Ela deveria ser inibida em casos muito especiais em que a perda desse mecanismo protetor fosse compensada por um benefício muito importante como, por exemplo, quando a tosse é muito intensa e estivesse atrapalhando muito o sono da criança. Ressaltaria ainda que ambas não são isentas de efeitos colaterais. Por fim, sugeriria que interrompesse as medicações, pelo menos os antitussígenos.
2) CASO CLÍNICO – FARINGOAMIGDALITE AGUDA
Leia os tópicos “Faringoamigdalite aguda estreptocócica” (página 81) do texto “IVAS – diagnóstico e tratamento” e “Uso de antibióticos para tratar faringite aguda” (pg.109) do texto “IVAS - Uso judicioso de medicamentos em crianças”. Avalie o caso clínico de Renato, uma criança com dor de garganta.
Renato tinha sete anos e retornou da escola com dor de garganta e febre de 38ºC. A mãe procurou o Centro de Saúde no 2º dia de evolução da doença. Você examina e não há sinais de congestão nasal. A amígdala está pouco aumentada, com hiperemia, sem placas e você observa adenite cervical dolorosa. Você fica em dúvida sobre ser uma infecção viral ou bacteriana. Colhe um swab e opta por acompanhar. Pede retorno em dois dias com o resultado do swab.
A mãe não comparece no dia do retorno. Você pede ao Agente Comunitário de Saúde (ACS) da sua equipe do PSF para verificar o que aconteceu. Ele vai até a casa de Renato e diz que a criança estava ótima, já sem queixas, mas que sua mãe estava prostrada com uma “forte infecção de garganta”. Você pede ao ACS para localizar o resultado do “swab” de Renato. A bactéria isolada na cultura da orofaringe de Renato foi Streptococcus pyogenes (Streptococcus beta Hemolítico do Grupo A).
8) Qual a sua decisão em relação ao seu paciente Renato:
a. Não é necessário dar antibiótico, pois ele já teve melhora espontânea;
b. É preciso prescrever antibiótico, apesar da melhora espontânea.
Justifique sua resposta.
Resposta b. Como parte da prevenção primária da Febre Reumática e suas consequências deve ser instituído tratamento antiestreptocócico até 9 dias do início do quadro, já que apesar da melhora do paciente foi detectado ao exame se tratar de Streptococcus beta Hemolítico do Grupo A.
9) Qual a sua conduta em relação a mãe de Renato. Justifique sua resposta.
Solicitaria a presença dela no Centro de Saúde e, caso confirmada a infecção de garganta, iniciaria o tratamento com antibioticoterapia para estreptococo dado o seu contato com o filho sabidamente contagiado.
10) Considerando a febre reumática como a complicação tardia mais importante de uma faringoamigdalite estreptocócica, o uso de antibióticos é capaz de impedir essa complicação se iniciado por até quantos dias após o início do quadro?
9 dias.
11) Cite o nome de três antibióticos de primeira escolha para tratar faringoamigdalite estreptocócica.
Amoxicilina, Penicilina G Benzatina, Penicilina V
12) No caso de alergia a penicilina, cite duas opções de antibiótico.
Eritromicina, Azitromicina.
13) Sobre a Cefalexina, disponível nos Centros de Saúde, justifique o motivo pelo qual esse antibiótico não é adequado para tratar otite/sinusite, mas é uma boa escolha para tratar faringoamigdalite bacteriana.
A cefalexina não apresenta atividade contra Haemophilus, agente comum tanto em otites quanto em sinusites, porém apresenta atividade contra Streptococos pyogenes, principal agente da faringoamigdalite bacteriana.
O Brasil é um país com incidência de febre reumática que justifica o uso empírico de antibiótico quando há suspeita de faringoamigdalite bacteriana e na impossibilidade de se fazer o exame laboratorial do esfregaço da orofaringe ou de se fazer o seguimento adequado do paciente.
14) Quais são os critérios para o diagnóstico clínico de faringoamigdalite bacteriana?
• Início súbito de sintomas como febre alta, dor de garganta, prostração, cefaléia, vômitos, dor abdominal e
• Congestão faríngea, aumento de amígdalas (com ou sem exsudato), linfonodomegalia cervical dolorosa, ausência de coriza
1) CASO CLÍNICO – IVAS
Você avalia Eduardo, 4 anos, com história de otites e sinusites recorrentes.
Ana, a mãe, informou que o filho estava “resfriado” há cerca de duas semanas. Disse que a criança estava respirando mal pelo nariz e estava muito cansadinha. Referia febre persistente nos últimos dois dias.
Contou que infecções eram comuns na vida de Eduardo e que costumava ir ao posto e os médicos diziam que seu filho estava com infecção de ouvido ou sinusite.
A última otite havia ocorrido há cerca de 15 dias e a penúltima há cerca de 45 dias. As infecções vinham sendo tratadas com os antibióticos disponíveis no posto. Não informava sobre dose. Em relação ao tempo de uso, o médico do posto sempre prescrevia “por 10 dias” e ela seguia corretamente a prescrição. Achava que os antibióticos estavam “fracos” e que seu filho já tinha criado “resistência” àqueles medicamentos.
Ana estava preocupada porque a criança falava pouco para a idade, se comparava ao desenvolvimento dos outros filhos. Quando indagada sobre a possibilidade de a criança não escutar, ela afirmou que a criança escutava, embora, “ás vezes”, não atendia ou demorava em responder.
Eduardo reclamou apenas do “nariz entupido”.
Ao exame, na ectoscopia, você observou que a criança respirava pela boca e tossia durante o exame. Ele estava afebril e linfonodos palpáveis não foram observados.
Você examinou a narina com o auxílio de um otoscópio que usou na iluminação da cavidade nasal e esta estava repleta de secreção purulenta. As conchas nasais estavam edemaciadas e pálidas.
Posicionou o otoscópio para ver o tímpano e observou que estava espessado e com hiperemia bilateralmente.
Ainda com o auxílio do otoscópio, iluminou a cavidade oral e observou que a amígdala estava com hiperemia.
Enumere quais são os possíveis diagnósticos referentes às infecções de vias respiratórias de Eduardo.
• Rinossinusite aguda
• Rinofaringite aguda
Atenção: Em pediatria, nas infecções respiratórias agudas bacterianas, os agentes predominantes são o Streptococcus Pneumoniae, o Haemophilus Influensae e, menos frequentemente, a Moraxella catarrhalis. O predomínio de uma ou de outra bactéria está relacionado á faixa etária: o Haemophilus influensae tem maior prevalência em crianças de seis meses a dois anos, enquanto o Streptococcus Pneumoniae é mais comum em crianças acima dessa faixa etária.
1-1 ANTIBIÓTICOS
Você define que Eduardo precisa de um antibiótico.
É importante considerar que Eduardo não queixou de otalgia, embora a otoscopia não estivesse normal e Ana informasse que ele estava “com problemas para escutar”.
Para o seu conhecimento, o diagnóstico do problema otológico de Eduardo é “otite média com efusão”. Logo, a decisão para receitar antibiótico para Eduardo não teve por base a alteração no tímpano.
1) O que você considerou na história e no exame clínico para decidir pela prescrição de antibiótico para Eduardo?
-Evolução da doença: Apresentou otite (sic) há 15 dias, estava "resfriado" há cerca de 2 semanas e nos últimos dois dias apresentou febre persistente. (tosse e secreção nasal ou retrofaríngea por mais de 10-14 dias; piora do quadro com instalação de febre)
-Exame físico: Apresenta-se cansado e, ao exame da cavidade nasal, verifica-se secreção purulenta, edema e palidez de conchas nasais
2) Defina em que situação a otite média aguda deve ser tratada com antibiótico.
Deve ser tratada quando, além da presença de líquido no ouvido médio, houver sinais e sintomas de doença aguda local ou sistêmica (febre, otalgia, otorréia).
Sabendo que no Centro de Saúde os antibióticos de uso oral disponíveis para prescrição são amoxicilina, ampicilina, eritromicina, azitromicina, sulfametoxazol/trimetropim e cefalexina, faça uma pesquisa sobre o espectro de cada uma dessas drogas utilizando-se do seu guia de “bolso” em antibioticoterapia e responda:
3) Qual é o antibiótico de primeira escolha para Eduardo se ele tivesse um ano de idade? Com a idade de quatro anos, você daria o mesmo antibiótico ou não? Justifique sua resposta com base na relação bactéria mais prevalente por faixa etária X espectro do antibiótico.
a)Amoxicilina.
b)Daria o mesmo antibiótico.
c)Em crianças de 6 meses a 2 anos o principal patógeno é o Haemophilus influenzae enquanto que o Streptococcus Pneumoniae tem maior prevalência em crianças maiores de 2 anos. Como a Amoxicilina apresenta baixo custo, espectro de ação adequado (Gram positivos, até 2/3 das cepas de H. influenzae), fácil administração e baixa taxa de efeitos adversos é a primeira escolha.
Suponha que Eduardo seja alérgico a Amoxicilina e que tenha tomado várias vezes ora Sulfametoxazol-Trimetropim ora Azitromicina, ambos antibióticos bacteriostáticos. Ana se dispõe a comprar o antibiótico que você prescrever, mesmo que não esteja disponível na farmácia do Centro de Saúde. Então, inclua as cefalosporinas no seu “roll” de opções de antibióticos e prossiga:
4) Excluindo a Cefalexina e considerando a relação custo/benefício, qual cefalosporina você escolheria como droga de segunda escolha para tratar Eduardo? Justifique sua resposta.
Cefalosporina de segunda geração de uso oral. A mais barata entre Cefuroxima, Cefaclor, Cefprozil. Apresentam adequado espectro de ação para IVAS.
5) Porque a cefalexina foi excluída como opção de antibiótico para tratar Eduardo?
Não apresenta boa atividade contra bactérias Haemophilus.
1-2 DESCONGESTIONANTES
Na sinusite aguda, independente da faixa etária, os sinais de maior predição para o diagnóstico clínico são a congestão nasal com rinorréia purulenta por mais de 7 a 10 dias.
A obstrução nasal decorre da inflamação da via respiratória associada á infecção aguda.
Além do uso de antibiótico, o tratamento da sinusite inclui antiinflamatório e descongestionante, com o objetivo de facilitar o retorno da aeração adequada dos seios paranasais.
Leia o texto “IVAS - Uso judicioso de medicamentos em crianças ”.
6) Discuta o tratamento da obstrução nasal aguda na infância e no adulto associada á sinusite. Considere a indicação de:
a. Descongestionante tópico;
Não há evidências científicas do benefício de descongestionantes tópicos ou sistêmicos na sinusite aguda. Podem causar depressão do SNC central em crianças. Devem ser evitados sempre que possível. Em poucas situações (ex: dificuldades para alimentar), pode-se recomendar o uso de fenilefrina (0,125 ou 0,25%), 15 a 20 minutos antes das refeições, por, no máximo, quatro ou cinco dias, devido aos riscos de lesão da mucosa e vasodilatação rebote.
b. Descongestionante sistêmico;
Os descongestionantes sistêmicos causam menos congestão rebote do que os tópicos, mas apresentam efeitos adversos também potencialmente graves, principalmente em crianças. Causam poucos efeitos adversos em adultos.
c. Anti-histamínico;
Devem ser evitados em crianças. Apresentam variado perfil farmacocinético e de efeitos adversos. As crianças, principalmente menores de 6 anos, são mais sensíveis aos efeitos anticolinérgicos dos anti-histamínicos. Os de primeira geração cruzam a barreira hematoencefálica e podem causar tanto depressão quanto excitação do SNC. Os de segunda geração não atravessam a BHE, mas foram pouco estudados em crianças.
d. Corticóide por curto período;
Alguns estudos demonstraram que o uso de corticóide tópico nasal, associado ao antimicrobiano, pode ser benéfico na melhora dos sintomas de sinusite aguda em crianças e adolescentes.
1-3 ANTITUSSÍGENOS E EXPECTORANTES
O médico em quem Ana confiava e que foi transferido do Centro de Saúde, tinha a conduta de sempre iniciar “Carbocisteína” e “Dropropizina” para a tosse e para “limpar o pulmão” quando Eduardo ficava resfriado.
Ana iniciou a medicação “por conta própria” e te pergunta se deve ou não interromper a medicação.
7) Qual será a sua orientação para Ana. Leve em conta os fatores abaixo:
a. É a primeira vez que você avalia Eduardo e sua mãe.
b. Você deve pensar no que é o melhor para o seu paciente.
c. A princípio, Ana não te conhece e não confia em você.
d. Devem ser respeitados os preceitos da ética profissional;
e. A aderência ao tratamento depende da relação médico/paciente.
Inicialmente explicaria que se trata de uma prescrição bastante comum, mesmo entre os médicos.
Em relação aos mucolíticos, eles deveriam ser evitados já que aumentam o custo do tratamento e carecem de comprovação de efetividade.
No caso dos antitussígenos, explicaria que a tosse é um importante mecanismo protetor de nosso organismo por remover as secreções pulmonares. Ela deveria ser inibida em casos muito especiais em que a perda desse mecanismo protetor fosse compensada por um benefício muito importante como, por exemplo, quando a tosse é muito intensa e estivesse atrapalhando muito o sono da criança. Ressaltaria ainda que ambas não são isentas de efeitos colaterais. Por fim, sugeriria que interrompesse as medicações, pelo menos os antitussígenos.
2) CASO CLÍNICO – FARINGOAMIGDALITE AGUDA
Leia os tópicos “Faringoamigdalite aguda estreptocócica” (página 81) do texto “IVAS – diagnóstico e tratamento” e “Uso de antibióticos para tratar faringite aguda” (pg.109) do texto “IVAS - Uso judicioso de medicamentos em crianças”. Avalie o caso clínico de Renato, uma criança com dor de garganta.
Renato tinha sete anos e retornou da escola com dor de garganta e febre de 38ºC. A mãe procurou o Centro de Saúde no 2º dia de evolução da doença. Você examina e não há sinais de congestão nasal. A amígdala está pouco aumentada, com hiperemia, sem placas e você observa adenite cervical dolorosa. Você fica em dúvida sobre ser uma infecção viral ou bacteriana. Colhe um swab e opta por acompanhar. Pede retorno em dois dias com o resultado do swab.
A mãe não comparece no dia do retorno. Você pede ao Agente Comunitário de Saúde (ACS) da sua equipe do PSF para verificar o que aconteceu. Ele vai até a casa de Renato e diz que a criança estava ótima, já sem queixas, mas que sua mãe estava prostrada com uma “forte infecção de garganta”. Você pede ao ACS para localizar o resultado do “swab” de Renato. A bactéria isolada na cultura da orofaringe de Renato foi Streptococcus pyogenes (Streptococcus beta Hemolítico do Grupo A).
8) Qual a sua decisão em relação ao seu paciente Renato:
a. Não é necessário dar antibiótico, pois ele já teve melhora espontânea;
b. É preciso prescrever antibiótico, apesar da melhora espontânea.
Justifique sua resposta.
Resposta b. Como parte da prevenção primária da Febre Reumática e suas consequências deve ser instituído tratamento antiestreptocócico até 9 dias do início do quadro, já que apesar da melhora do paciente foi detectado ao exame se tratar de Streptococcus beta Hemolítico do Grupo A.
9) Qual a sua conduta em relação a mãe de Renato. Justifique sua resposta.
Solicitaria a presença dela no Centro de Saúde e, caso confirmada a infecção de garganta, iniciaria o tratamento com antibioticoterapia para estreptococo dado o seu contato com o filho sabidamente contagiado.
10) Considerando a febre reumática como a complicação tardia mais importante de uma faringoamigdalite estreptocócica, o uso de antibióticos é capaz de impedir essa complicação se iniciado por até quantos dias após o início do quadro?
9 dias.
11) Cite o nome de três antibióticos de primeira escolha para tratar faringoamigdalite estreptocócica.
Amoxicilina, Penicilina G Benzatina, Penicilina V
12) No caso de alergia a penicilina, cite duas opções de antibiótico.
Eritromicina, Azitromicina.
13) Sobre a Cefalexina, disponível nos Centros de Saúde, justifique o motivo pelo qual esse antibiótico não é adequado para tratar otite/sinusite, mas é uma boa escolha para tratar faringoamigdalite bacteriana.
A cefalexina não apresenta atividade contra Haemophilus, agente comum tanto em otites quanto em sinusites, porém apresenta atividade contra Streptococos pyogenes, principal agente da faringoamigdalite bacteriana.
O Brasil é um país com incidência de febre reumática que justifica o uso empírico de antibiótico quando há suspeita de faringoamigdalite bacteriana e na impossibilidade de se fazer o exame laboratorial do esfregaço da orofaringe ou de se fazer o seguimento adequado do paciente.
14) Quais são os critérios para o diagnóstico clínico de faringoamigdalite bacteriana?
• Início súbito de sintomas como febre alta, dor de garganta, prostração, cefaléia, vômitos, dor abdominal e
• Congestão faríngea, aumento de amígdalas (com ou sem exsudato), linfonodomegalia cervical dolorosa, ausência de coriza
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