Rinite Alérgica

ESTUDO DIRIGIDO – RINITE ALÉRGICA


1 CASO CLÍNICO

O nariz coçava o tempo todo. Mas o pior era quando vestia aquela blusa de lã guardada desde o inverno passado. Começada a espirrar e o nariz ficava entupido e escorrendo “aquela água” que incomodava muito. Chegou a machucar o nariz de tanto enxugar a secreção. O olho coçava muito também. Ele constumava se automedicar com remédio para “desentupir nariz”. O problema era que cerca de 6 horas depois de ter usado, o nariz estava entupido novamente.
Ronito tinha 15 anos e não agüentava mais. O cansaço vinha fácil; não tinha ânimo para estudar. Dormia mal e a sensação de boca sempre seca era uma constante. O nariz só funcionava ás custas do “Naridrin”. Se não tinha “Naridrin”, então servia “Otrivina” ou “Aturgyl” ou “Adnax” ou “Conidrin” ou “Hidrocin” ou “Privina” ou “Sorine” ... Ronito não suportava ficar com o nariz entupido!! Antes de dormir era hora do ritual: pingar o remédio para respirar.
Ronito é levado ao consultório pela mãe e ele mesmo se adianta: Doutor, eu vim até aqui porque quero respirar sem precisar de remédio. Encaro qualquer coisa, até cirurgia. “- Não quero saber de ter que ficar pingando remédio no nariz pra respirar!! Tô cansado dessa vida.” A mãe, um pouco assustada se adianta dizendo que “não carecia de cirurgia”. Só remédio resolvia. Os dois discutem sobre usar remédio ou operar e você espera os ânimos se acalmarem para iniciar a sua abordagem.
Ao exame, você observa fácies de alérgico. Estava com hiperemia da conjuntiva ocular e mantinha a boca aberta durante todo o exame. Observou pela rinoscopia anterior que as conchas nasais estavam aumentadas, pálidas e a narina estava repleta de secreção hialina. Na ausculta, sibilos expiratórios estavam presentes.

Faça uma lista com todos os problemas que você identificou.
-Alergia
-Prurido nasal, rinorréia aquosa, congestão nasal, espirros, prurido de conjutiva ocular, cansaço, sono prejudicado, sensação de boca seca, sibilos expiratórios
-Uso abusivo de descongestionantes nasais
-Respirador oral


2) ANÁLISE DO TEXTO

1) Assim que você examinou o nariz de Ronito, percebeu que teria dificuldades em tratá-lo apenas com corticóide intranasal e com anti-histamínico. Ele estava com um quadro de rinite induzida por drogas. Proponha o tratamento para esse tipo de rinite.
Deve-se suspender o fármaco causador (descongestionantes tópicos, no caso do Ronito), fazer lavagens salinas nasais, usar corticóides e descongestionantes sistêmicos.
Se as alterações forem de caráter permanente, refratárias ao tratamento clínico, a cirurgia de conhas nasais inferiores deve ser indicada.

2) Os corticóides intranasais dependem de uso regular, prolongado e o tempo de início de ação é de cerca de 10 dias. Confira qual é o tempo mínimo de tratamento de Ronito com corticóide intranasal.
Deve ser mantida a dose inicial (máx 400mcg) por pelo menos 14 dias e só então reajustar a dose. O reajuste deve permitir controle dos sintomas com a menor dose possível do fármaco.

3) Pensando que em alguns pacientes o uso contínuo de corticóide intranasal é necessário e que as atuais formulações são usadas, na sua maioria, de 24 em 24 horas, qual é o melhor horário para uso do medicamento: manhã ou antes de dormir? Justifique.
Manhã. O uso pela manhã minimiza a potencial supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal.


Ronito tem também conjuntivite alérgica. Procure no Google acadêmico artigos sobre o assunto. Entenda que o uso de vasoconstritor ocular pode provocar efeito rebote. Entenda que o uso de corticóide tópico melhora os sintomas oculares, mas não pode ser usado por longo prazo como fazemos para tratar rinite alérgica. O efeito adverso de uso crônico de corticóide intraocular, principalmente a dexametazona, é o glaucoma. Existem colírios de anti-histamínicos para tratar conjuntivite alérgica. Cite o nome genérico de dois desses colírios: Emedastina 0,05%, Cetotifeno tópico

4) Leia o texto “Rinite, Sinusite e Asma – Indissociáveis ”. Comente sobre o tratamento da rinite/asma antes e depois da demonstração de forte associação entre essas duas doenças.
Atualmente busca-se um tratamento unificado devido ao entendimento da doença como única, com diferentes graus de acometimento. Na prática, para busca de controle satisfatório, é indispensável o diagnóstico por busca ativa e o controle adequado de ambas manifestações da doença. Nesse sentido, novas drogas e técnicas estão em desenvolvimento como, por exemplo, a inalação nasal de corticosteróides utilizados primariamente para o controle da asma por meio de espaçador.

5) Quais seriam as suas recomendações de controle ambiental para Ronito?
• O quarto de dormir deve ser preferencialmente ventilado e ensolarado;
• Encapar o colchão com capas impermeáveis aos ácaros ou em vinil; limpar o estrado da cama a cada 15 dias;
• Evitar tapetes, cortinas, almofadas e carpetes. Preferir pisos e cortinas laváveis;
• Não posicionar a cama perto da parede;
• Combater mofo e umidade, principalmente no quarto de dormir;
• Evitar vassoras e espanadores. Passar pano úmido diariamente na casa;
• Evitar animais de pêlo ou pena;
• Preferir pastas e sabões para limpeza do banheiro e cozinha. Evitar talcos, perfumes, desodorantes, principalmente em spray;
• Não fumar, ativa ou passivamente;
• Secar roupas e cobertores ao sol antes do uso;
• Evitar banhos muito quentes;
• Dar preferência à vida ao ar livre. Esportes devem ser praticados.

6) Que recomendações sobre mudança do estilo de vida ele deve receber?
Procurar praticar esportes ao ar livre, evitar permanecer em lugares fechados.

7) Como deveria ser composta a equipe multiprofissional para acompanhar o paciente?
Clínico generalista ou pediatra, Otorrinolaringologista, Fonoaudiólogo, Oftalmologista

8) Cite nomes de anti-histamínicos clássicos e não-clássicos disponíveis nos Centros de Saúde e descreva qual é a principal diferença entre esses dois tipos.
Os anti-histamínicos clássicos atravessam mais facilmente a barreira hematoencefálica e causam em maior intensidade sonolência, fadiga, dificuldade de aprendizado, confusão mental e alterações do apetite. O SUS fornece os exemplares: hidroxidine e dextroclorfeniramina.
Os de segunda geração atravessam menos a barreira hematoencefálica, portanto são menos sedantes do que os anti-histamínicos clássicos, além de serem seguros e eficazes. São exemplares: loratadina, cetirizina, levocabastina, azelastina, epinastina, ebastina, fexofenadina.

9) Dentre os corticóides de uso intranasal: beclometazona, betametazona, budezonida, dexametaxona, fluticazona, mometazona, triancinolona, defina quais são os dois que NÃO podem ser usados para o tratamento da rinite alérgica. Justifique
Betametazona e dexametaxona. Ambos apresentam efeitos sistêmicos importantes ao serem usados de forma intra nasal.

10) Dentre os corticóides citados no ítem anterior, cite em ordem decrescente de importância quais são os melhores para uso prolongado considerando ação antiinflamatória e baixa absorção.
1º fluticazona (1x/dia) ou mometazona (1x/dia)
2º budesonida (1x/dia) ou beclometazona (1-2x/dia)
3º triancinolona (1-2x/dia)