DIABETES MELLITUS I

ESTUDO DIRIGIDO - DIABETES MELLITUS - I

1 CASO CLÍNICO
Leia com atenção o caso clínico abaixo. Você já conhece o paciente. Observe que mudanças ocorreram neste período de cinco anos.
O Sr. Adauto Pressório, motorista de taxi, hoje com 50 anos, compareceu à consulta em janeiro para reavaliação dos fatores de risco para doença cardiovascular (segundo ele, para “controle da pressão”).
Ele não gosta destas consultas porque “não sente nada”. Mas nestes cinco anos passou a confiar em você e comparece regularmente nos retornos - embora não siga muito bem as suas orientações.
Neste período ganhou 5 kg e - de novo - disse que em breve terá tempo de começar os exercícios. Não vem seguindo muito bem a dieta porque almoça fora de casa; e na hora do jantar sempre chega faminto. Também pretende parar de fumar e já reduziu o consumo de álcool para apenas uma latinha de cerveja à noite. Ele tem utilizado hidroclorotiazida 25mg quase todos os dias de manhã, mas o enalapril de 20mg, que deveria ser tomado duas vezes por dia, ele só toma de manhã. Segundo ele mesmo disse “porque não estou sentindo nada e acho que o excesso de medicamentos pode fazer mal”. O ácido acetilsalicílico ele não toma pelo mesmo motivo, e porque não consegue se lembrar de tomar “mais um comprimido” na hora do almoço.
Durante o exame a pressão arterial na maioria das medidas estava por volta de 135/85 mm Hg. O exame físico nada revelou além da obesidade (peso=100 kg; altura 1.70; IMC=34,6). A freqüência cardíaca era 70 bpm.

Os novos exames complementares de janeiro são apresentados no quadro:
Glicemia de jejum 160 mg/dl (até 126)
Glicohemoglobina 8,5% (até7%)
Colesterol Total: 220 mg/dl; LDL 140 mg/dl (até 100); HDL: 30 mg/dl (maior do que 40);
Triglicérides 300 mg/dl (até 150)
Potássio Dentro dos valores de referência
TSH basal Dentro dos valores de referência
Creatinina, uréia. Dentro dos valores de referência
Microalbuminúria 40 mg/g (até 26)
Urina rotina Dentro dos valores de referência
Ácido úrico 12 mg/dl (Homem: 3,4 - 7,0 mg/dL)
Eletrocardiograma Sobrecarga ventricular esquerda
Ecocardiograma Hipertrofia ventricular esquerda
Teste ergométrico Ainda não conseguiu fazer.

Ele repetiu a glicemia de jejum em uma semana e você confirmou o diagnóstico de diabetes. Faça uma lista com todos os problemas do Sr. Adauto que você identificou. Marque aqueles que deverão interferir na sua avaliação e abordagem do diabetes.
-Má adesão ao tratamento farmacológico proposto (hidroclorotiazida 25mg quase todos os dias; enalapril de 20mg, deveria ser tomado duas vezes por dia, só toma de manhã; Acido acetilsalicílico não toma)
-Persistência de hábitos inadequados de vida (dieta, atividade física, tabagismo)
-Obesidade (peso=100 kg; altura 1.70; IMC=34,6) e Ganho ponderal( 5 kg)
-Dislipidemia (LDL e Triglicerídeos elevados, HDL baixo)
-Diabetes Melitus 2
-Microalbuminúria
-Síndrome metabólica
-Sobrecarga e hipertrofia ventricular esquerda
-Uricemia

2 ANÁLISE DO TEXTO
1) Assim que confirmou o diagnóstico de diabetes Sr. Adauto você começou a pensar se deveria instituir o tratamento farmacológico de imediato. Cite razões para começar agora, e razões para adiar algumas semanas ou meses.
Começar agora: o paciente apresenta glicemia de jejum alterada somada a níveis elevados hemoglobina glicada o que indica níveis altos de hiperglicemia (>200) nos últimos 2-3 meses; alto risco cardiovascular; tabagismo; exame sugestivo de insuficiência renal inicial (microalbuminúria elevada); resistência a mudar hábitos de vida; para pacientes nunca tratados é recomendado pela SBD início do tratamento medicamentoso aliado a mudanças de estilo de vida.
Adiar: Emagrecimento, dieta adequada e realização de atividades físicas poderiam reduzir expressivamente os níveis glicêmicos do paciente.

2) Qual será a meta (níveis glicêmicos e de glicohemoglobina a alcançar) do tratamento, seja ele farmacológico ou não? Justifique.
Glicemia de jejum e pré-prandial < 110mg/dL; Glicemia pós-prandial < 140mg/dL; A1C< 6,5%(SBD). A glicemia é uma variável contínua de risco, portanto o tratamento ideal deve ter como meta os níveis glicêmicos normais sem que para tanto haja risco inaceitavelmente aumentado de hipoglicemia.

3) Como você explicará ao Sr. Adauto – agora, ou mais tarde - que, embora ele “não sinta nada”, será necessário acrescentar mais uma droga à sua prescrição? Use argumentos objetivos.
O diabetes é uma doença silenciosa que raramente causa sintomas, porém as consequências de seu descontrole são drásticas e somente ocorrem após anos de não tratamento. O diabetes apresenta risco de morte cardiovascular equivalente às pessoas que já tiveram IAM, é a principal causa de cegueira não congênita e de amputação não traumática, junto com HAS é a principal causa de IRC, além de causar outros danos como impotência sexual.

4) Dentre as quatro fases do Diabetes mellitus mencionadas no texto (insulinorresistência, etc.), em qual o Sr. Adauto provavelmente se encontra? Justifique, citando evidências clínicas e laboratoriais.
Fase 1. O paciente apresenta Síndrome Metabólica a qual indica resistência aumentada à insulina: Obesidade - IMC > 30 (34); Trigliceridemia > 150 (300mg/dL); baixo HDL < 35 (30mg/dL); Hipertensão arterial (HA); DM 2. Além disso apresentou ganho de peso desde a última consulta.

5) Há uma droga excelente para iniciar o tratamento. Se você tiver dúvidas, confira as respostas das perguntas acima. Veja se ele tem alguma contra-indicação a esta droga. Se não tiver, faça a prescrição completa. Comece com uma dose baixa e aumente a dose a cada duas semanas, até a dose máxima.
USO ORAL
-Prescrição: Metformina, 500mg, 14 comprimidos. Tomar 1 comprimido após o jantar, diariamente.
-Ajuste 1: Metformina, 500mg, 28 comprimidos. Tomar 1 comprimido após o café da manhã e 1 após o jantar, diariamente.
-Ajuste 2: Metformina, 500mg, 42 comprimidos. Tomar 2 comprimidos após o café da manhã e 1 após o jantar, diariamente.
-Ajuste 3: Metformina, 1000mg, 28 comprimidos. Tomar 1 comprimido após o café da manhã e 1 após o jantar, diariamente.
-Ajuste 4: Metformina, 850mg, 42 comprimidos. Tomar 2 comprimidos após o café da manhã e 1 após o jantar, diariamente.
(OBS: Contra-indicações: gravidez, insuficiências renal (creatinina > 1,5), hepática, cardíaca, pulmonar e acidose grave)

Depois de “sumir” por vários meses, o Sr. Adauto retornou em agosto trazendo os exames que em janeiro você pediu a ele que fizesse, mas que ele só conseguiu fazer nesta semana. Embora persista assintomático e com o mesmo estilo de vida, ele perdeu 3 kg neste período. Ele disse que não tolerou a dose máxima da droga que você prescreveu por causa dos efeitos adversos, mas tem tomado uma dose média (entre a dose inicial e a máxima que você prescreveu).
Veja no quadro o resultado dos exames que ele fez em agosto.
Glicemia de jejum 150 mg/dl
Glicohemoglobina 7,5%
Colesterol Total: 210 mg/dl; LDL 140 mg/dl; HDL: 30 mg/dl;
Triglicérides 200 mg/dl
Potássio Dentro dos valores de referência
TSH basal Dentro dos valores de referência
Creatinina, uréia. Dentro dos valores de referência
Microalbuminúria 60 mg/g
Urina rotina Dentro dos valores de referência
Vitamina B12 Dentro dos valores de referência
Ácido úrico 10 mg/dl

6) Quais são os efeitos adversos aos quais ele se refere? Qual a razão da perda de peso?
Desconforto abdominal, náuseas (15%), diarréia (20%). Uma vez que o paciente não mudou seus hábitos de vida, provavelmente ocorreu devido ao efeito da própria droga. Outra possibilidade é o início de falência das células beta.

7) Você acha que a droga que você prescreveu cumpriu seu papel? Justifique.
Apenas parcialmente. Houve melhora discreta (triglicerídeos) do perfil lipídico e da glicemia, contudo a glicohemoglobina e a glicemia de jejum ainda estão acima dos níveis desejáveis para o paciente (6,5%, 110mg/dL)

Ele “já avisou” que não vai utilizar insulina “nem que a vaca tussa”.
Portanto, agora você tem três opções:
1. Manter as drogas e estimular as modificações do estilo de vida;
2. Aumentar a dose da droga que ele está usando;
3. Associar outra droga via oral.

8) Decida qual será sua conduta e justifique.
Associar sulfoniluréia. É a única outra opção considerada bem validada, além da associação com insulina (de acordo com algoritmo da ADA, 2009).

9) Se você decidiu associar outra droga, faça a prescrição de uma dose inicial, e já programe como será o primeiro aumento de dose.
Uso oral
Glimepirida, 1mg, 14 comprimidos. Tomar 1 comprimido junto com o café da manhã.
Ajuste 1: 2mg, 14 comprimidos. Tomar 1 comprimido junto com o café da manhã.

10) Considere o mecanismo de ação do medicamento que você prescreveu. Que tipo de orientações você deve dar ao Sr. Adauto sobre dois importantes efeitos adversos?
Hipoglicemia: explicar sobre a importância de reconhecer e impedir a sua progressão precocemente. Cefaléia, mal estar, crise de fome, sudorese fria inexplicada, tonteiras, náuseas, vômito, cansaço, taquicardia. Grave: síncope, convulsão, coma. Orientar ainda sobre os fatores que aumentam esse risco: jejum/baixa ingestão calórica, consumo de álcool, exercício físico intenso.
Ganho de peso esperado de cerca de 2 kg.


Tratamento da hiperglicemia pós-prandial.
Atenção: aqui vale a mesma regra. Por questões relacionadas à eficácia, segurança e custo dos medicamentos, nesta parte você também só poderá prescrever biguanidas, sulfoniluréias e/ou insulina para o Sr. Adauto.
Imagine que na consulta de agosto o Sr. Adauto trouxe os resultados do quadro abaixo, e não aqueles do quadro anterior. Veja as diferenças. Analise o que deve estar ocorrendo com ele, do ponto de vista do metabolismo de carboidratos.

Glicemia de jejum 120 mg/dl
Glicohemoglobina 8,0%

11) Sua prescrição agora seria diferente? Justifique.
Não. (idealmente prescreveria metiglinidas)

12) Se for diferente, faça a prescrição de uma dose média deste medicamento.

13) Explique para o Sr. Adauto as diferenças entre a repaglinida e sulfoniluréias com relação ao horário de administração e à intensidade dos efeitos adversos.
A repaglinida tem ação curta (tempo de meia vida de 1h) devendo ser administrada cerca de 30 minutos antes das principais refeições (café da manhã, almoço, jantar). A repaglinida apresenta menor risco de hipoglicemia e ganho de peso, comparada às sulfoniluréias.
As sulfoniluréias têm duração mais prolongada e devem ser administradas 1 vez ao dia, pela manhã, junto com a primeira refeição significativa.

Hipotireioidismo

ESTUDO DIRIGIDO – HIPOTIREOIDISMO

1) CASO CLÍNICO: SR. JOSEFINO DA CRUZ
O Sr. Josefino da Cruz de 59 anos, sexo masculino, queixa-se de astenia, sonolência, adinamia, dificuldade de memória e de concentração há cerca de 1 ano, coincidindo com aposentadoria. Atribuiu o fato a depressão e procurou psiquiatra que prescreveu fluoxetina. Não obteve melhora com a fluoxetina e passou a não dormir bem.
Tem dislipidemia diagnosticada há 2 anos, com colesterol total de 250 mg/dL e LDL elevado, na faixa de 170 mg/dL, mas recusa-se a usar medicamento, pois diz já ter utilizado e “não adiantou nada”.
Procurou ambulatório de clínica geral, onde se observou discreto bócio difuso de superfície lisa, FC 64 bpm, PA 130 x 90 mmHg, IMC 28.
Foram solicitados os seguintes exames:
TSH: 13,8 mU/L (ref 0,5-4,5),
T 4livre: 0,7ng/dl (0,8-1,8);
Glicemia jejum: 104mg/dl
Creatinofosquinase: 567UI/ml (até 190 UI / ml em homens).
1) Comente os sinais e sintomas encontrados, correlacionando-os com o hipotireoidismo.
O paciente apresenta sintomas gerais e neurológicos compatíveis com a doença: astenia, sonolência, adinamia, dificuldade de memória e de concentração, insônia. Apresenta dislipidemia com aumento importante de colesterol total e LDL. Favorecem a suspeita a falha do tratamento para dislipidemia e para depressão. Ao exame físico, apresenta alteração tireioidiana compatível com a causa mais comum de hipotireioidismo: discreto bócio difuso de superfície lisa. Em relação ao sistema cardiovascular, apresenta FC reduzida e elevação de PA diastólica, ambos sinais compatíveis com hipotireioidismo o qual acarreta: redução da contratilidade, freqüência e débito cardíacos; aumento da RVP com conseqüente aumento de PA diastólica.
2) Este paciente é portador de hipotireoidismo subclínico? Por quê?
Não. O hipotireoidismo subclínico é definido pelo aumento de TSH, acima do limite superior da normalidade com redução dos níveis de T4 livre, porém ainda dentro da normalidade. O paciente apresenta dosagem de T4 livre inferior ao limite mínimo normal.
3) Qual a etiologia mais comum do hipotireoidismo? Como diagnosticá-la?
Etiologia auto-imune – Tireoidite de Hashimoto (em âmbito mundial, a causa mais comum é carência de iodo na dieta). Recomenda-se dosar Anti-tireoglobulina e anti-tireoperoxidase (principalmente) na presença de história familiar positiva, hipotireioidismo primário e/ou bócio difuso. Porém, trata-se de exames sugestivos, não confirmatórios, pois uma minoria dos pacientes pode ter DAT sem apresentar níveis detectáveis de anticorpos auto-imunes ou não ter DAT (ou ter outra doença tireoidiana) com níveis de auto-anticorpos detectáveis. Nos casos duvidosos, outros exames são necessários como ultrassonografia.
4) Você dosaria Anti-TPO? Como espera encontrá-lo?
Sim. Aumentado (ele está aumentado em cerca de 90% dos pacientes com Tireoidite auto-imune)
5) Na palpação da tireóide observou-se tireóide difusamente aumentada, fibroelástica, sem nódulos detectáveis à palpação. Você faria uma cintilografia da tireóide? E um ultra-som? Justifique.
Não. A cintilografia poderia revelar áreas, focais ou não, de hiperfunção tireoidiana, adequada portanto em alguns casos de hipertireoidismo. A ultrassonografia está indicada apenas na presença de nódulos, apesar de poder revelar um padrão típico de heterogenicidade ecográfica no parênquima da glândula nos casos de tireioidite de Hashimoto.
6) Como você explica o aumento da creatinofosfoquinase?
O hipotireioidismo é uma das causas de miopatia podendo acarretar atrofia, rabdomiólise e hiporreflexia profunda e conseqüente fraqueza motora. Um dos marcadores de lesão muscular é a enzima intracelular creatinofosfoquinase. Juntamente com outros marcadores de lesão muscular como LDH e creatinina, a CPK estará elevada no hipotireoidismo.
7) Como você o orientará sobre a dislipidemia? E a hipertensão? E a depressão?
Esses distúrbios provavelmente terão boa evolução após o início do tratamento para o hipotireoidismo já que são compatíveis com a doença. Portanto, não está indicado tratamento medicamentoso até que estejam controlados os níveis de T4
8) Faça uma prescrição de T4 (levotiroxina), utilizando o nome comercial, a dose, e ensinando detalhadamente como utilizar. Escreva na prescrição a duração do tratamento, os cuidados que deve ter com o medicamento e a forma de ingeri-lo, assim como a data do primeiro retorno.
Uso oral
1)Puran T4, 50mcg, 30 comprimidos
Tomar todos os dias 1 comprimido em jejum e, no mínimo, após 4 horas do uso de outros medicamentos ou vitaminas
Retorno em 4 semanas.
9) Por que você não utilizou T3 (tri-iodotironina) para o tratamento deste paciente?
Por meio do uso de T4, a conversão periférica de T4 em T3 mantém níveis fisiológicos de T3. A administração de T3 pode provocar variações súbitas indesejáveis em seus níveis plasmáticos.
Você inicia o tratamento com levotiroxina, na dose de 50 mcg/dia. Entretanto, o paciente só retorna quatro meses após, com os primeiros controles, que mostram TSH 11,4 mU/L, T4 livre 1,7 ng/dl e anti-TPO de 1200.
10) Como você interpreta estes exames? Porquê o TSH continua alto e o T4 livre está normal?
Os níveis de TSH refletem a média dos níveis diários de T4 livre ao longo de 6 a 8 semanas. É portanto um indicador dos níveis médios de T4 a longo prazo. Já os níveis de T4 refletem os níveis médios de T4 nos últimos 6 dias (tempo de meia vida do T4). Os altos títulos de anti-TPO sugerem fortemente a etiologia autoimune do hipotireoidismo do paciente. Provavelmente se trata de má adesão ao tratamento já que o esperado seria a normalização dos níveis de TSH em 8 semanas.
11) Como você procederá agora? Com que intervalo irá rever o paciente?
Orientações sobre a importância da adesão e as consequências do tratamento inadequado. Retornos a cada 4 semanas até a normalização do TSH. Após alcançar o eutireoidismo (TSH no meio da normalidade), retornos para avaliação clínico-laboratorial a cada 6 ou 12 meses.
12) Que efeitos adversos podem ocorrer com o tratamento?
Decorrem do excesso de administração de T4, indicados por níveis de TSH baixos (entre 0,1 e 0,4 mil/L) suprimidos (≤ 0,1), acarretando em tireotoxicose. Acomete cerca de 1/5 dos pacientes. Incluem redução da duração da sístole ventricular, aumento da FC de repouso, aumento de enzimas hepáticas e ferritina, osteoporose, e em idosos (arritmias atriais, ICC, angina).
13) Se o Sr Josefino tivesse 80 anos, sua conduta seria diferente? Por quê? Faça a prescrição para um senhor de 80 anos.
Sim o início do tratamento e aumento de doses são mais progressivos e o cuidado com cardiopatias deve ser ainda maior.
Uso oral
1)Puran T4, 25 mcg, 30 comprimidos
Tomar todos os dias meio comprimido em jejum e, no mínimo, após 4 horas do uso de outros medicamentos ou vitaminas.
14) Qual o intervalo necessário para acompanhar o sr Josefino. Faça um planejamento de retornos.
Retorno a cada 4 semanas com avaliação clínico-laboratorial. Após alcançar estado eutireóideo (TSH na metade do VR), retorno a cada 6 meses.

2) CASO CLÍNICO – SR. ATHEROS MAGNUS
O Sr. Atheros Magnus, 46 anos, é seu paciente há mais de um ano. Neste período vocês já tentaram diversas alternativas não farmacológicas para que ele conseguisse melhorar o perfil lipídico, mas nada deu certo. Ele segue rigorosamente a dieta com baixo teor de gordura saturada e colesterol, e ingere frutas, verduras e legumes. Ele não fuma e consome álcool com moderação. Pratica atividade física regularmente e vem mantendo um peso saudável (IMC=22). Ele não tem hipertensão, diabetes ou difunção função renal e hepática. As dosagens do colesterol LDL em geral estão por volta de 190 mg/dL, do colesterol HDL por volta de 40 mg/dL, e dos triglicérides por volta de 180 mg/dL.
Ele iniciou com dor precordial e evoluiu para infarto agudo do miocárdio. Após este evento, foi-lhe solicitado TSH=25,6 e T4 livre=0,6. A palpação da tireóide revelou glândula discretamente aumentada, fibroelástica, sem nódulos.
15) Comente o diagnóstico de hipotireoidismo e a possibilidade de ele já ser portador do hipotireoidismo há longa data.
Além de apresentar hábitos de vida saudáveis, o paciente não apresenta doenças compatíveis com dislipidemia e IAM. Além disso, mesmo com a adoção de medidas não farmacológicas não houve melhoras no perfil lipídico. A história clínica, o aumento difuso da glândula e os dados laboratoriais sugerem o hipotireoidismo de longa data.
16) Faça uma prescrição de (levotiroxina) incluindo o nome comercial, dose, orientações para uso e data do retorno. Como serão os aumentos de dose? Lembre-se da doença coronariana. Releia as implicações deste diagnóstico no tratamento do hipotireoidismo.
Uso oral
1)Puran T4, 25 mcg, 30 comprimidos
Tomar todos os dias meio comprimido em jejum e, no mínimo, após 4 horas do uso de outros medicamentos ou vitaminas.
Aumentos de dose: 12,5 mcg a cada 4 semanas, se necessário.