Hipotireioidismo

ESTUDO DIRIGIDO – HIPOTIREOIDISMO

1) CASO CLÍNICO: SR. JOSEFINO DA CRUZ
O Sr. Josefino da Cruz de 59 anos, sexo masculino, queixa-se de astenia, sonolência, adinamia, dificuldade de memória e de concentração há cerca de 1 ano, coincidindo com aposentadoria. Atribuiu o fato a depressão e procurou psiquiatra que prescreveu fluoxetina. Não obteve melhora com a fluoxetina e passou a não dormir bem.
Tem dislipidemia diagnosticada há 2 anos, com colesterol total de 250 mg/dL e LDL elevado, na faixa de 170 mg/dL, mas recusa-se a usar medicamento, pois diz já ter utilizado e “não adiantou nada”.
Procurou ambulatório de clínica geral, onde se observou discreto bócio difuso de superfície lisa, FC 64 bpm, PA 130 x 90 mmHg, IMC 28.
Foram solicitados os seguintes exames:
TSH: 13,8 mU/L (ref 0,5-4,5),
T 4livre: 0,7ng/dl (0,8-1,8);
Glicemia jejum: 104mg/dl
Creatinofosquinase: 567UI/ml (até 190 UI / ml em homens).
1) Comente os sinais e sintomas encontrados, correlacionando-os com o hipotireoidismo.
O paciente apresenta sintomas gerais e neurológicos compatíveis com a doença: astenia, sonolência, adinamia, dificuldade de memória e de concentração, insônia. Apresenta dislipidemia com aumento importante de colesterol total e LDL. Favorecem a suspeita a falha do tratamento para dislipidemia e para depressão. Ao exame físico, apresenta alteração tireioidiana compatível com a causa mais comum de hipotireioidismo: discreto bócio difuso de superfície lisa. Em relação ao sistema cardiovascular, apresenta FC reduzida e elevação de PA diastólica, ambos sinais compatíveis com hipotireioidismo o qual acarreta: redução da contratilidade, freqüência e débito cardíacos; aumento da RVP com conseqüente aumento de PA diastólica.
2) Este paciente é portador de hipotireoidismo subclínico? Por quê?
Não. O hipotireoidismo subclínico é definido pelo aumento de TSH, acima do limite superior da normalidade com redução dos níveis de T4 livre, porém ainda dentro da normalidade. O paciente apresenta dosagem de T4 livre inferior ao limite mínimo normal.
3) Qual a etiologia mais comum do hipotireoidismo? Como diagnosticá-la?
Etiologia auto-imune – Tireoidite de Hashimoto (em âmbito mundial, a causa mais comum é carência de iodo na dieta). Recomenda-se dosar Anti-tireoglobulina e anti-tireoperoxidase (principalmente) na presença de história familiar positiva, hipotireioidismo primário e/ou bócio difuso. Porém, trata-se de exames sugestivos, não confirmatórios, pois uma minoria dos pacientes pode ter DAT sem apresentar níveis detectáveis de anticorpos auto-imunes ou não ter DAT (ou ter outra doença tireoidiana) com níveis de auto-anticorpos detectáveis. Nos casos duvidosos, outros exames são necessários como ultrassonografia.
4) Você dosaria Anti-TPO? Como espera encontrá-lo?
Sim. Aumentado (ele está aumentado em cerca de 90% dos pacientes com Tireoidite auto-imune)
5) Na palpação da tireóide observou-se tireóide difusamente aumentada, fibroelástica, sem nódulos detectáveis à palpação. Você faria uma cintilografia da tireóide? E um ultra-som? Justifique.
Não. A cintilografia poderia revelar áreas, focais ou não, de hiperfunção tireoidiana, adequada portanto em alguns casos de hipertireoidismo. A ultrassonografia está indicada apenas na presença de nódulos, apesar de poder revelar um padrão típico de heterogenicidade ecográfica no parênquima da glândula nos casos de tireioidite de Hashimoto.
6) Como você explica o aumento da creatinofosfoquinase?
O hipotireioidismo é uma das causas de miopatia podendo acarretar atrofia, rabdomiólise e hiporreflexia profunda e conseqüente fraqueza motora. Um dos marcadores de lesão muscular é a enzima intracelular creatinofosfoquinase. Juntamente com outros marcadores de lesão muscular como LDH e creatinina, a CPK estará elevada no hipotireoidismo.
7) Como você o orientará sobre a dislipidemia? E a hipertensão? E a depressão?
Esses distúrbios provavelmente terão boa evolução após o início do tratamento para o hipotireoidismo já que são compatíveis com a doença. Portanto, não está indicado tratamento medicamentoso até que estejam controlados os níveis de T4
8) Faça uma prescrição de T4 (levotiroxina), utilizando o nome comercial, a dose, e ensinando detalhadamente como utilizar. Escreva na prescrição a duração do tratamento, os cuidados que deve ter com o medicamento e a forma de ingeri-lo, assim como a data do primeiro retorno.
Uso oral
1)Puran T4, 50mcg, 30 comprimidos
Tomar todos os dias 1 comprimido em jejum e, no mínimo, após 4 horas do uso de outros medicamentos ou vitaminas
Retorno em 4 semanas.
9) Por que você não utilizou T3 (tri-iodotironina) para o tratamento deste paciente?
Por meio do uso de T4, a conversão periférica de T4 em T3 mantém níveis fisiológicos de T3. A administração de T3 pode provocar variações súbitas indesejáveis em seus níveis plasmáticos.
Você inicia o tratamento com levotiroxina, na dose de 50 mcg/dia. Entretanto, o paciente só retorna quatro meses após, com os primeiros controles, que mostram TSH 11,4 mU/L, T4 livre 1,7 ng/dl e anti-TPO de 1200.
10) Como você interpreta estes exames? Porquê o TSH continua alto e o T4 livre está normal?
Os níveis de TSH refletem a média dos níveis diários de T4 livre ao longo de 6 a 8 semanas. É portanto um indicador dos níveis médios de T4 a longo prazo. Já os níveis de T4 refletem os níveis médios de T4 nos últimos 6 dias (tempo de meia vida do T4). Os altos títulos de anti-TPO sugerem fortemente a etiologia autoimune do hipotireoidismo do paciente. Provavelmente se trata de má adesão ao tratamento já que o esperado seria a normalização dos níveis de TSH em 8 semanas.
11) Como você procederá agora? Com que intervalo irá rever o paciente?
Orientações sobre a importância da adesão e as consequências do tratamento inadequado. Retornos a cada 4 semanas até a normalização do TSH. Após alcançar o eutireoidismo (TSH no meio da normalidade), retornos para avaliação clínico-laboratorial a cada 6 ou 12 meses.
12) Que efeitos adversos podem ocorrer com o tratamento?
Decorrem do excesso de administração de T4, indicados por níveis de TSH baixos (entre 0,1 e 0,4 mil/L) suprimidos (≤ 0,1), acarretando em tireotoxicose. Acomete cerca de 1/5 dos pacientes. Incluem redução da duração da sístole ventricular, aumento da FC de repouso, aumento de enzimas hepáticas e ferritina, osteoporose, e em idosos (arritmias atriais, ICC, angina).
13) Se o Sr Josefino tivesse 80 anos, sua conduta seria diferente? Por quê? Faça a prescrição para um senhor de 80 anos.
Sim o início do tratamento e aumento de doses são mais progressivos e o cuidado com cardiopatias deve ser ainda maior.
Uso oral
1)Puran T4, 25 mcg, 30 comprimidos
Tomar todos os dias meio comprimido em jejum e, no mínimo, após 4 horas do uso de outros medicamentos ou vitaminas.
14) Qual o intervalo necessário para acompanhar o sr Josefino. Faça um planejamento de retornos.
Retorno a cada 4 semanas com avaliação clínico-laboratorial. Após alcançar estado eutireóideo (TSH na metade do VR), retorno a cada 6 meses.

2) CASO CLÍNICO – SR. ATHEROS MAGNUS
O Sr. Atheros Magnus, 46 anos, é seu paciente há mais de um ano. Neste período vocês já tentaram diversas alternativas não farmacológicas para que ele conseguisse melhorar o perfil lipídico, mas nada deu certo. Ele segue rigorosamente a dieta com baixo teor de gordura saturada e colesterol, e ingere frutas, verduras e legumes. Ele não fuma e consome álcool com moderação. Pratica atividade física regularmente e vem mantendo um peso saudável (IMC=22). Ele não tem hipertensão, diabetes ou difunção função renal e hepática. As dosagens do colesterol LDL em geral estão por volta de 190 mg/dL, do colesterol HDL por volta de 40 mg/dL, e dos triglicérides por volta de 180 mg/dL.
Ele iniciou com dor precordial e evoluiu para infarto agudo do miocárdio. Após este evento, foi-lhe solicitado TSH=25,6 e T4 livre=0,6. A palpação da tireóide revelou glândula discretamente aumentada, fibroelástica, sem nódulos.
15) Comente o diagnóstico de hipotireoidismo e a possibilidade de ele já ser portador do hipotireoidismo há longa data.
Além de apresentar hábitos de vida saudáveis, o paciente não apresenta doenças compatíveis com dislipidemia e IAM. Além disso, mesmo com a adoção de medidas não farmacológicas não houve melhoras no perfil lipídico. A história clínica, o aumento difuso da glândula e os dados laboratoriais sugerem o hipotireoidismo de longa data.
16) Faça uma prescrição de (levotiroxina) incluindo o nome comercial, dose, orientações para uso e data do retorno. Como serão os aumentos de dose? Lembre-se da doença coronariana. Releia as implicações deste diagnóstico no tratamento do hipotireoidismo.
Uso oral
1)Puran T4, 25 mcg, 30 comprimidos
Tomar todos os dias meio comprimido em jejum e, no mínimo, após 4 horas do uso de outros medicamentos ou vitaminas.
Aumentos de dose: 12,5 mcg a cada 4 semanas, se necessário.