Terapêutica I: Pneumonia

ESTUDO DIRIGIDO - PNEUMONIA
Leia os dois casos clínicos abaixo e as perguntas que fizemos sobre eles. Mas não comece a responder ainda. Depois de analisar bem os dois casos, abra o texto “Pneumonia – Diretriz Brasileira 2009”. Durante a leitura, tente identificar as características dos pacientes dos dois casos clínicos que você deverá abordar.
1 CASO CLÍNICO – ADULTO JOVEM PREVIAMENTE HÍGIDO
Leia com atenção o caso clínico abaixo. Avalie atentamente os dados, pois estes nortearão a sua conduta terapêutica.
Paciente de 35 anos, previamente assintomático respiratório, tabagista 20 anos/maço e hipertenso, dá entrada no Pronto Socorro com quadro súbito de febre alta, calafrios, tosse com expectoração escassa, e de cor amarelada, e dor pleurítica na região infra-escapular direita.
Ao exame encontra-se orientado quanto ao tempo e espaço, com temperatura axilar de 39 C, acianótico, FR = 26 irpm, PA = 110/70 mmHg e FC = 100 bpm.
A ausculta pulmonar revela crepitações teleinspiratórias infraescapulares à direita
Sobre este caso, responda:
1) Qual (is) exame (s) deve (m) ser (em) feito (s) inicialmente neste caso?
Radiografia de tórax em PA e perfil; saturação periférica de oxigênio. (uréia sérica – não é indispensável)
2) Qual a gravidade clínica deste caso, considerando o escore clínico recomendado? Justifique.
CRB-65: C=0 + R=0 + B=0 + Idade=0. Implica em mortalidade baixa: provável tratamento ambulatorial.

3) Considerando os dados apresentados, você acrescentaria alguma outra avaliação clínica?
Sim. Avaliaçao das condições socioeconômicas do paciente, julgamento quanto à possibilidade de má adesão ao tratamento, questionar presença de comorbidades.

4) Para indicar o local do tratamento, você precisaria de outras informações?
As citadas na questão 3.

5) Qual o local do tratamento que você indicaria para este caso?
Ambulatorial.

6) Qual o tratamento farmacológico inicial você indicaria para este caso?
Azitromicina, 500mg, VO, 1x/dia, 3 dias. Retorno após 72h do início do tratamento.
7) Em relação às opções terapêuticas disponíveis para o início do tratamento, descreva as principais características de cada classe quanto ao espectro de ação, posologia e efeitos adversos.
Macrolídeos (inibidores de síntese protéica):
• Espectro de ação (Azitromicina): S. pyogenes, Pneumococo, Estafilococos, M. pneumoniae, Legionella, Chlamydia penumoniae, Haemophilus, Moraxela catarrhalis, Enterobactérias, T. gondi, C.trachomatis, L pneumophila, B pertussis, Campilobacter, H. pylori
• Posologia (PAC):
o Azitromicina, 500mg, VO, 1x/dia, 3 dias ou
o Azitromicina, VO, 500mg no 1 dia + 250mg/dia por 4 dias
• Efeitos adversos da classe: febre, rash cutâneo, desconforto gastrointestinal, hepatotoxidade (na azotemia ou gravidez), piora de azotemia, deposição em ossos e dentes (manchas)
• Interaçoes da classe: elevam os níveis de digoxina, varfarina, teofilina e ciclosporina).
Beta-lactâmicos:
• Espectro de ação (Amoxicilina): Gram positivos sensíveis à penicilina (principalmente pneumococo e streptococo do grupo A), Shigella, Gonococo, S. tiphy, algumas cepas de H. influenzae (2/3), algumas cepas de E. coli, proteus, Enterococos faecalis.
• Posologia (PAC):
o Amoxicilina 500mg, VO, 8-8h, 7 dias
• Efeitos adversos da classe: hipersensibilidade, anafilaxia, doença do soro, rash cutâneo, urticária, eritema multiforme, diarréia, anemia hemolítica COOMBS + , leucopenia, trombocitopenia, convulsões e abalos (altas doses ou IR), exantema maculopapular em 90% dos casos de CMV, mononucleose ou leucemia linfoblastica.
• Interaçoes da classe: inativam aminoglicosídeos quando usados em combinação.

Após três dias de tratamento e afebril, o paciente evoluiu com reaparecimento de febre e piora da dor torácica.
Ao exame físico apresentava-se acianótico e com redução dos sons respiratórios e do frêmito tóraco-vocal na região infra-escapular direita. A PA era 110/70 e a FR 22

Considerando esta evolução:
8) Qual o diagnóstico provável para explicar esta evolução?
Fracasso terapêutico por surgimento de complicação infecciosa (empiema, derrame pleural?).

9) Qual (is) procedimento (s) você indicaria nesta fase?
Procedimentos para falha de tratamento de PAC:
-Revisar história clínica e uso correto da medicação
-Medir SpO2
-Radiografia de tórax PA e perfil em ortostatismo (Se houver derrame pleural: realizar toracocentese)
-Investigaçao etiológica: exame direto e cultura (exame de escarro ou LBA) + hemocultura
-Pesquisa de antígeno urinário de L. pneumophila
-Conduta quanto à antibióticoterapia:
- se confirmado o empiema: repetir o esquema prévio juntamente com toracocentese, enquanto obtém-se o diagnóstico etiológico?
-se descartado empiema: TC de tórax, fibrobroncoscopia, troca de antibióticoterapia (aguardar diagnóstico etiológico?)?

10) Qual o local do tratamento nesta fase?
Hospitalar


11) Como você acompanharia o caso?
-Reavaliaçoes clínicas, monitorizaçao de dados vitais, gasometria periódicas, dosagens seriadas de PCR


2 CASO CLÍNICO – IDOSA COM PNEUMONIA
Leia com atenção o caso clínico abaixo.
Paciente de 70 anos, sexo feminino, dá entrada na UBS de seu bairro trazida por um familiar com relato de início de cansaço, prostração e tosse esporádica seca.
Não houve febre e o familiar estranhou o fato da paciente ter tido dificuldade em responder algumas perguntar simples e de se levantar da cama pela manhã tendo, por isto, a levado à unidade.
Após muita insistência no interrogatório, o familiar informava episódio de resfriado alguns dias antes.
História pregressa de tabagismo, interrompido há mais de 30 anos.
Exame físico:
Paciente prostrada, afebril, corada, acianótica, sem edemas, sem déficits motores localiz1q ados aparentes. Pupilas isocóricas e normorreativas.
FR: 30 irpm, padrão superficial. Sons respiratórios simetricamente distribuídos. Crepitações teleinspiratórias discretas na região mamária direita.
Pulsos rápidos, finos. FC= 110 bpm; PA 130/80 mmHg. Ritmo cardíaco regular, taquicárdico, sem sopros.
Abdome plano, sem abaulamentos e indolor à palpação superficial e levemente dolorido no HD à palpação profunda. Ausência de visceromegalias.

Em relação a este caso, responda:
1) Qual o seu diagnóstico clínico e a topografia provável do acometimento? Justifique.
Pneumonia em lobo médio do pulmão direito. O lobo médio apresenta relação topográfica com a mama direita (localização das crepitações) e parte dele apóia-se sobre o diafragma (dor em HD à palpação profunda abdominal).

2) Qual a propedêutica inicial estaria indicada?
-Radiografia de tórax em PA e perfil
-Saturação periférica de oxigênio. (uréia sérica – não é indispensável)
-Como se trata de um caso grave, está indicada investigaçao etiológica, sem protelar o início empírico da antibioticoterapia por meio de: hemocultura, bacterioscopia e cultura de escarro, pesquisa de antígeno urinário para S. pneumoniae e L. pneumophila, LBA ou aspirado traqueal se exame de escarro negativo.
3) Baseando-se na sua impressão diagnóstica inicial qual a gravidade do caso clínico? Justifique.
CRB-65: Presença de confusão mental: 1 + FR>= 30irpm:1 + B: 0 + 65: 1 = 3
PAC grave com necessidade de hospitalizaçao urgente, sem necessidade de UTI
Além da classificação CRB, ressalta-se que a paciente já apresenta sinais sugestivos de fase inicial de choque (FR de 30irpm, FC>100bpm, confusão mental.
4) Qual seria a sua conduta quanto ao local do tratamento? Justifique.
Respondido na questão 3.
5) Baseando-se na sua impressão e nos resultados esperados da propedêutica que você sugeriu, qual seria a sua indicação da terapêutica farmacológica? Justifique.
Quinolona ou Betalactâmico + Macrolídeo
Trata-se de uma paciente com PAC grave com necessidade de hospitalizaçao urgente, sem necessidade de UTI.

Terapêutica-I: Wiki de Hipertensão I

Importância de considerar os efeitos adversos ao prescrever um anti-hipertensivo
O caso do Sr. Adauto ilustra a importância de conhecer os efeitos adversos dos medicamentos quando planejamos prescrever anti-hipertensivos. Ele apresenta inúmeros problemas clínicos – alguns ainda incipientes – e utiliza drogas que potencialmente podem interagir entre si. Por outro lado, ele é resistente à idéia de se tratar. Nas palavras dele “estou me sentindo muito bem; estes medicamentos sempre me fazem algum mal”.

Começando pela prescrição de diuréticos, por exemplo: o Sr. Adauto apresenta hiperucemia, além de dislipidemia e glicemia de jejum aumentada, com um possível diagnóstico de diabetes. Os diuréticos apresentam um perfil de efeitos adversos capazes de agravar todos esses três problemas do paciente: risco de indução de hiperuricemia, intolerância à glicose e hipertrigliceridemia. No entanto, o agravamento desses problemas é dose dependente. Caso se decida por prescrever esse medicamento ao Senhor Adauto, deve ser feito em baixas doses e deve haver um acompanhamento criterioso das alterações laboratoriais. Dessa forma, não é um medicamento proscrito ao paciente. Caso haja alterações significativas, o medicamento deve ser suspenso. Além disso, é aconselhavel que haja uma associação entre um diurético e outro medicamento.

Dentre os medicamentos que mais se associam com os diuréticos pode-se citar os IECAs. O efeito adverso mais importante dessa classe de medicamentos é a tosse (15% dos pacientes). Este efeito está presente mais frequentemente no captopril. Este problema, embora a princípio possa parecer inocente, pode resultar em uma piora da qualidade de vida do paciente e abandono do tratamento.

Uma ótima alternativa ao uso dos IECA, quando há presença de tosse como efeito adverso, são os Bloqueadores do Receptor de Angiotensina II (BRA). Apresentam bom perfil de tolerabilidade (relatos de tontura e, raramente, rash cutâneo) e, especialmente em populações de alto risco cardiovascular ou com comorbidades (como o Sr Adauto), proporcionam redução da morbimortalidade cardiovasculares. Assim como ocorre com os IECA´s, deve-se monitorar os níveis de potássio e creatina séricos, pois pode haver elevação importante de ambos, especialmente em portadores de insuficiência renal.
Os Beta-bloqueadores por sua vez, não estão indicados ao senhor Adauto, por apresentarem diversos efeitos, tais como broncoespasmo, bradicardia, distúrbios da condução atrioventricular, vasoconstrição periférica, insônia, pesadelos, depressão psíquica, astenia, disfunção sexual e intolerância a glicose. O beta-bloqueador ainda age no recepetor das ilhotas pancreaticas diminuindo a produção de insulina e elevando mais a glicemia.

Os bloqueadores do Canal de Calcio têm importante efeito redutor da resistência vascular periférica e a associação BCC + IECA/BRA, reduz a morbi-mortalidade sem interferir nos perfis glicêmico e lipídico. Todavia, os diidropiridínicos de ação curta provocam importante estimulaçãp simpatica reflexa, sabidamente deletéria para o sistema cardiovascular. Verapamil e Diltiazen podem provocar depressão miocárdica e bloqueio atrioventricular. Logo, é preciso avalliar cuidadosamente o custo/benefício antes de decidir pela administração de alguma dessas drogas.

Os vasodilatadores diretos, como o Minoxidil e a Hidralazina, levam à retenção hídrica, aumento do débito cardíaco e taquicardia reflexa, o que contraindica seu uso como monoterapia. Além disso, devem ser usados com cautela nos coronarianos por poder desencadear isquemia miocárdica. Assim, esses medicamentos não são a melhor escolha no caso do Sr. Adauto, já que ele possui hipertrofia ventricular esquerda e fatores de risco para doença coronariana.Essa classe de antihipertensivos pode apresentar ainda como efeitos colaterais: cefaléia, náuseas, hipotensão, palpitações e manifestações imunológicas, tais como Síndome de Lupus induzida por droga, vasculite,anemia hemolítica e glomerulonefrite rapidamente progressiva.

Terapêutica I: Fórum de Hipertensão I

Pacientes hipertensos com risco cardivascular médio, alto ou muito alto, independentemente dos seus níveis pressóricos devem ter terapia combinada iniciada o mais precocemente possível. Não se deve, portanto, aguardar por mudanças de hábitos de vida para se iniciar a terapia farmacológica. Nos pacientes com risco alto (3 ou + fatores de risco cardiovasculares ou DM ou SM ou LOA) ou muito alto (doença cerebrovascular; doença cardíaca; doença renal; nefropatia diabética; clearance < 60 ml/min; retinopatia avançada; doença arterial periférica) deve-se adotar como meta níveis pressóricos inferiores a 130/80 mmHg. Para tais pacientes há uma importância ainda maior em se escolher fármacos com efeitos protetores adicionais e redução de morbimortalidade (IECA, BRA, diuréticos, betabloqueadores-<60anos, BCC de longa duração). Deve-se estar atento também às interações farmacológicas. Uma interação comum ocorre entre AINES e uso de antihipertensivos. Os AINES apresentam efeito antidiurético e hipertensivo, assim, podem reduzir os efeitos antihipertensivos dos diuréticos tiazídicos e de alça, dos antagonistas de receptores alfa e dos receptores beta-adrenérgicos, bem como dos agentes que inibem o sistema renina-angiotensina-aldosterona.