Tarefa de Hipertensão Arterial I

E.D.G, 49 anos, sexo feminino, G2P2A0, dona de casa, nega alcoolismo, nega tabagismo (prontuário 865524). Há cerca de 20 anos, dona Elza apresentou um episódio de elevação dos níveis pressóricos após comparecer a um velório. Lembra-se que sua pressão "estava 180". Na ocasião, foi medicada com beta bloqueador e em seguida orientada a fazer uso contínuo de antihipertensivo. O diagnóstico, portanto baseou-se unicamente em um único episódio de elevação dos níveis pressóricos, os quais ocorreram após uma situação de estresse emocional.
Inicialmente foram prescritos nifedipina e clorana. A paciente fazia uso de ranitidina em decorrência de gastrite (já apresentava na época, uma úlcera gástrica cicatrizada) e apresenta rinite alérgica, sem outras comorbidades. A prescrição inicial foi modificada várias vezes. A nifedipina causou-lhe rubor facial intolerável sendo então trocada por captopril. Este acarretou em tosse e sialorréia noturna sendo então substituído por propanolol. O tratamento com propanolol e clorana foi bem aceito. Posteriormente, em 1999, foi diagnosticado hipertrigliceridemia com níveis em torno de 1000 mg/dL. A paciente nunca ingeriu bebidas alcoólicas, sendo a etiologia da sua dislipidemia desconhecida até hoje. Devido à hipertrigliceridemia, o diurético clorana foi suspenso devido ao seu efeito hiperlipemiante. Atualmente faz uso apenas de Losartana, 50mg, 1 vez ao dia.
Informou que seus níveis pressóricos sempre permaneceram próximos de 120 x 80 mmHg nos controles realizados no Centro de Saúde, desde o início. Os valores são compatíveis com sua meta de tratamento: PA< 139/89 mmHg (a paciente apresenta Moderado Risco Adicional Cardiovascular, de acordo com SBH).
Apesar do relato de bom controle pressórico, há 6 anos relatou um episódio em que teve que ser levada para o Pronto Atendimento porque estava sentindo-se muito mal, com parestesia oral e cefaléia. No PA, recebeu antihipertensivo sublingual e ficou em observação até a alta, sem apresentar seqüelas.
Atualmente faz uso de: Losartana 50mg, 1 vez ao dia; Genfibrozila 900mg, 1x/dia; Fluoxetina 20mg, 1vez/dia. Não há interações medicamentosas importantes entre os fármacos utilizados pela paciente.

Tarefa de Diabetes Mellitus I: Diabetes mal controlado

DIABETES MELLITUS
WCPS, 72 anos, sexo masculino, caminhoneiro, etilista, parou de fumar há 30 anos. Paciente diagnosticado no Centro de Saúde há cerca de 8 anos após consulta de avaliação preventiva. Informou que não gosta de consultas médicas. Nesta consulta foi solicitada glicemia de jejum que estava 170mg/dL. Não apresentava sintomas característicos. Desde então, faz uso de metformina diariamente.
Iniciou o tratamento com 850mg diários. Alguns meses após o início do tratamento, queixou-se de fraqueza e dor em MMII. A queixa foi atribuída ao envelhecimento e ao trabalho, tendo sido prescrito diclofenaco para alívio da dor. Atualmente não apresenta mais essa queixa. Não queixou-se de outros efeitos adversos comuns à metformina (diarréia-20%, náuseas-15%, fraqueza muscular-15%, cefaléia-6%, desconforto abdominal).
Há dois anos, a dose foi duplicada. Nunca obteve controle satisfatório. Há dois anos, uma das medidas de HbA1c estava em 10,9 % (corresponde a glicemia de jejum média = 310mg/dL). O paciente apresenta estado geral bom, sem outras comorbidades, ainda trabalha como caminhoneiro dentro de Belo Horizonte. Tendo em vista esse perfil, as metas para o paciente seriam próximas aquelas de adultos jovens (HbA1c<6,5%; GJ<110mg/dL; Glicemia Pós-prandial<140 mg/dL) já que a SBD indica uma individualização das metas no caso de pacientes idosos. Informou que seu filho deu-lhe de presente um glicosímetro, porém raramente faz uso do mesmo. As últimas glicemias de jejum que fez em casa estavam próximas de 150mg/dL.

Terapêutica-I: Wiki de Diabetes mellitus I

A importância de abordar o risco cardiovascular global de um paciente

O caso do Sr. Adauto ilustra a importância de se avaliar de modo global o risco cardiovascular. O paciente apresenta problemas clínicos – a maioria deles assintomáticos – que, somados, elevam sobremaneira o risco de doenças circulatórias. O tratamento de apenas um fator, como o diabetes, trará benefício limitado.

Um exemplo de problema causado pela hiperglicemia é o aumento dos fatores de coagulação e dos marcadores séricos de hipercoagulação e hipofibrinólise. A progressão da aterosclerose também está associada a hiperlipidemia pós-prandial. Em pacientes com DM2 a presença de resistência insulínica está associada a redução da lipoproteína lipase (LPL) e aumento subseqüente de lipoproteína de muito baixa densidade (VLDL). Oscilações anormais da glicemia podem contribuir para estresse oxidativo, disfunção endotelial, formação da placa de aterosclerose e sua instabilidade, promovendo aterogênese acelerada associada a doença coronariana e ocorrência de morte prematura em pacientes com DM2.

Para a avaliação do risco cardiovascular global de um paciente, são considerados a pressão arterial, idade (maior risco para homens acima de 55 anos e mulheres acima de 65), tabagismo, dislipidemias, diabetes melito, história familiar prematura de doença cardiovascular, lesões de ógãos-alvo e doenças cardiovasculares. Há escolas que padronizam esse cálculo, como a americana Framingham e a européia SCORE. Além dos fatores citados, outros vêm sendo identificados, ainda que não tenham sido incorporados nos escores referidos. Têm sido sugeridos como marcadores de risco adicional em diferentes diretrizes: glicemia de jejum (100 a 125 mg/dL) e hemoglobina glicada anormal, obesidade abdominal (circunferência da cintura > 102 cm para homens e > 88 cm para mulheres), pressão de pulso > 65 mmHg (em idosos), história de pré-eclampsia na gestação, história familiar de hipertensão arterial (em hipertensos limítrofes).


Se considerarmos que o primeiro passo antes do tratamento é o diagnóstico, para se diagnosticar o diabetes, atualmente são três os critérios aceitos:
1- sintomas de poliúria, polidipsia e perda ponderal acrescidos de glicemia casual acima de 200mg/dl. Compreende-se por glicemia casual aquela realizada a qualquer hora do dia, independentemente do horário das refeições

2- glicemia de jejum ≥ 126mg/dl (7 milimois). Em caso de pequenas elevações da glicemia, o diagnóstico deve ser confirmado pela repetição do teste em outro dia

3- glicemia de 2 horas pós-sobrecarga de 75g de glicose acima de 200mg/dl

É importante ressaltar que a glicemia é considerada normal quando abaixo de 100 mg/dL ao exame de glicemia de jejum e quando abaixo de 140 no teste de glicemia de 2 horas pós-sobrecarga de 75g de glicose anidra. Caso o valor do resultado do exame de glicemia de jejum encontre-se entre 100 e 126 mg/dL, considera-se que o paciente apresenta glicemia de jejum alterada (termo ainda não reconhecido pela OMS, porém vastamente utilizado), e deve-se refazer o exame ou se requisitar o teste de glicemia de 2 horas pós-sobrecarga de 75g de glicose. Caso o valor do resultado deste exame encontre-se entre 140 e 200 mg/dL, considera-se que o paciente apresenta tolerância a glicose diminuida.

Um planejamento abrangente do paciente com diabetes mellitus poderia considerar:

• Alterações no estilo de vida: dieta saudável, controle do peso, exercício físico, cessação do tabagismo, redução do estresse, diminuição da ingestão alcoólica.


• Controle dos fatores metabólicos modificáveis: controle glicêmico, controle dos lipídios, controle pressórico, uso de aspirina profilática (80mg/dia).


• Cuidados preventivos: consultas clínicas regulares, avaliação periódica de albuminúria, exames oftalmológicos regulares, educação para cuidado com os pés e avaliação periódica dos mesmos, avaliações dentárias regulares, vacinação anual antiinfluenza e vacinação antipneumocócica.
  

A chamada Síndrome Metabólica (SM) inclui várias alterações que constituem fatores de risco cardivasculares. Ela possui várias definições, que possuem em comum alterações de tolerância a glicose e/ou resistência a insulina, obesidade, hipertensão arterial e dislipidemia. As alteracoes metabólicas da SM ocorrem em um individuo mais frequentemente do que as probabilidades que se supoem de sua ocorrência; portanto, a presenca de qualquer uma das condições deve implicar a pesquisa diagnóstica das outras enfermidades. Além disso, a redução do risco cardiovascular pressupõe necessariamente a atuação global sobre todas essas condições patológicas. Isso pode ser aplicado na escolha das medicações pra tratar cada uma das doenças: preferir aquelas que trazem benefícios para outras condições presentes, e evitar aquelas que piorem algum fator que já esteja alterado no paciente.

O tratamento da hipertensão arterial (HAS) é um ponto fundamental na abordagem do paciente diabético. A associação de diabetes tipo 2 e hipertensão arterial está presente em 40 - 60 % dos pacientes e, na grande maioria dos casos, faz parte da síndrome metabólica, em vez de ser consequência da nefropatia. A HAS é um fator de risco independente para complicações microvasculares ( nefropatia, retinopatia) e macrovasculares (AVE, IAM) nos pacientes diabéticos. Assim, a hipertensão arterial deve ser agressivamente controlada nesse grupo de pacientes, sendo o alvo pressórico ideal níveis inferiores a 130 X 80 mmHg. Para atingir esses valores, frequentemente, são necessárias duas ou mais drogas anti- hipertensivas. A mudança dos hábitos de vida ( restrição de sal, dieta rica em frutas, vegetais e laticínios não- gordurosos, perda ponderal e exercício físico) é de grande importância e deve ser sempre instituída. Quando houver nefropatia com proteinúria acima de 1 g/L, a meta pressórica será níveis inferiores a 120 X 75 mmHg.

Na maioria dos casos de DM2, o fenótipo clínico se caracteriza pela presença dos chamados estigmas da Síndrome Metabólica, ou seja obesidade, hipertrigliceridemia, baixo colesterol da lipoproteína de alta densidade (HDL-C), hipertensão arterial, entre outros. Esses estigmas indicam a pressença de resistencia à insulina e, nesse caso, são mais apropriados os medicamentos anti-hiperglicemiantes, que melhoram a atuação da insulina endógena,com melhor controle metabólico, evitando ganho ponderal excessivo.

Terapêutica I: Fórum de Diabetes I

Nas fases iniciais do Diabetes Mellitus, caracterizadas por predomínio de insulinorresistência, são preferenciais as drogas que aumentem a sensibilidade à insulina endógena e não as secretagogas ou substitutas da insulina. Uma vez confirmado o diagnóstico de DM, o tratamento farmacológico não deve ser postergado embora as mudanças de estilo de vida sejam extremamente importantes para o controle ou até mesmo normalização dos níveis glicêmicos. Isso se aplica especialmente quando se trata de pacientes que já apresentem risco cardiovascular elevado, lesões de órgãos alvo ou má adesão às mudanças de hábito de vida. No controle desses pacientes é indispensável a avaliação não só da glicemia de jejum mas também dos níveis de hemoglobina glicada. Mesmo com valores normais de glicemia de jejum, pode haver controle glicêmico insatisfatório, detectadodo por níveis elevados de hemoglobina glicada. Tal situação pode ser causada por hiperglicemia pós prandial, uso irregular da medicação ou descontrole dietético. Os efeitos adversos das principais classes de hipoglicemiantes orais são preveníveis mediante adequadas prescrição e informação ao paciente.